Електронни списания на Thieme - физиопраксис пълен текст

История на публикациите

Дата на публикуване:
23 ноември 2018 г. (онлайн)

физиопраксис

  • праистория
  • анамнес
  • Преглед
    • Оглед в изправено положение
    • Неврологично изследване
    • Активни физиологични движения на лумбалната част на гръбначния стълб при изправяне
    • Невродинамичен преглед
    • Пасивни физиологични междупрешленни движения (PPIVM)
    • Пасивни аксесоарни движения (PAMs)
  • Основни познания пиелонефрит - възпаление на таза
    • Остър пиелонефрит
    • Хроничен пиелонефрит
    • Бъбреци и регулиране на кръвното налягане
    • Диагноза
    • терапия
    • Специални тестове за бъбреците
    • Така продължи ...

Сабин Кренер е разочарована. Тя се подготвя за полумаратон, но има все по-големи проблеми с бягането. От години знае, че я боли ахилесовото сухожилие - но сега се влошава и има постоянни спазми в десния крак. За да влоши нещата, тя е качила осем килограма през последните шест седмици.

Професор доктор. Хари фон Пиекарц, професор по физиотерапия и ръководител на програмата за магистърска мануална терапия в Университета за приложни науки в Оснабрюк. Той е президент на Академията за терапия на лице Cranio (CRAFTA ®) и старши учител за курсове IMTA (Maitland) и Невро-ортопедичния институт (NOI).

Професор доктор. Кристоф Залпур е лекар и професор по физиотерапия в Университета за приложни науки в Оснабрюк. Там той оглавява Института за приложна физиотерапия и остеопатия (INAP/O) и лабораторията за движение MotionLab, финансирана от Германската изследователска фондация.

Хубаво
Преди 11 години Сабин водеше дневник на болката поради повтаряща се болка в гръдно-лумбалната област. Психосоматично, казаха лекарите. Едва сега каузата излезе наяве.

26-годишната бизнес икономистка Сабин Кренер [*] е спортна жена, която бяга четири до пет пъти седмично в продължение на 60–90 минути в подготовка за полумаратон (ФИГ. 1). В продължение на три месеца тя има нарастваща локална, дифузна болка в ахилесовото сухожилие отдясно (VAS 7/10), докато тича, което я принуждава да спре след три минути. През последните три седмици тя също имаше повишени спазми в десните скрокрури и прасците (VAS 3/10). Спазмите обикновено започват след бягане и продължават до следващата сутрин. В допълнение, Сабин се оплаква от дифузни постоянни оплаквания в десния гръдно-лумбален кръстовище, които тя познава от години, но които се увеличиха донякъде (от VAS 2/10 до VAS 4/10) ([ФИГ. 2]). Тя вече е получавала терапии за ахилесовото сухожилие (триене, ударна вълна, масаж, упражнения) и лифт на обувки от физиотерапевт девет пъти. За съжаление оплакванията се влошиха. Като приема 200 mg ибупрофен, тя може да намали болката си в ахилесовото сухожилие в краткосрочен план (от VAS 7/10 до VAS 2/10).

Фиг. 2 Пациентът има повтаряща се дифузна болка под налягане в дясното ахилесово сухожилие и повтарящи се крампи в ишиаса и прасците. Тя също се оплаква от гръдно-лумбална болка от дясната страна, която е придружена от дифузно главоболие.
Фиг.: Thieme Group (според информация от H. v. Piekartz)

праистория

През последната седмица Сабина винаги се е чувствала изключително скована в гърба, десния крак и ахилесовото сухожилие сутрин. Ако тя се движи бавно за около 30 минути, чувството за скованост намалява - но болката в ахилесовото сухожилие остава. Тъй като Сабин и нейният физиотерапевт не могат да обяснят защо напоследък болката се задълбочава, тя отново отива при семейния си лекар. Той ще ви насочи към рентгенолога и невролога. Рентгеновите лъчи не показват нито артроза, нито дискова херния или друга видима патология. Неврологът не открива никакви проблеми с проводимостта (нарушения на проводимостта) на нервите на краката в клиничните находки или в EMG изследването. Той приема мускулно-скелетен проблем и насочва Сабин към мануален терапевт с рецепта "Упражнения за разтягане на мускулите на подколенните мускули и мобилизация на лумбалния гръбнак".

анамнес

В анамнезата Сабин казва, че общото й здравословно състояние е добро. Тя живее с приятеля си, рядко е уморена, спи добре (7–8 часа) и обича да тича. Тя обаче е разочарована, че вече не работи добре и че е качила осем килограма през последните шест седмици. Освен това сега тя приема 7-8 ибупрофен на седмица. Тя чувства, че това е твърде много - преди три ще са й били достатъчни. Когато я попитат, Сабин обяснява, че когато е уморена, понякога има дифузни главоболия (VAS 4/10), които се появяват в комбинация с болки в гръдния кош и ахилесово сухожилие. Тя имаше последното преди няколко седмици преди пет години, по това време то беше причинено от скачане по време на бягане в гората и отново изчезна след три седмици поради почивка, лед и внимателно упражнение.

На пръв поглед клиничният модел предполага невродинамичен проблем, тъй като сковаността се разпространява и според Сабин се изтегля от лумбалния отдел на гръбначния стълб към периферията. Това обаче може да се дължи и на стара травма в гръбначния стълб. Продължителното бягане би могло да причини прекомерна употреба на сакралния сплит и с течение на времето да доведе до патофизиологична промяна (лошо хранене на нервния ствол и интраневрално подуване). Това би укрепило хипотезата за ноцицепция на периферен нерв и по-скоро би говорило срещу мускулно-скелетната ноцицепция на сухожилно-костната или сухожилната връзка на ахилесовото сухожилие. Втората хипотеза се подсилва от факта, че местните терапии не показват ефект. Фактът, че Sabine реагира положително на ибупрофен, подкрепя както предположението за проблем с мускулите или сухожилията, така и това за възпаление на периферните нерви. Спазмите може да са резултат от реактивен защитен спазъм, който се опитва да защити нерва чрез намаляване на механичната чувствителност. Алтернативно, те могат да бъдат резултат от намалено снабдяване на мускулите, контролирани от тибиалния нерв.

Сабине казва, че здравословните й проблеми са започнали, когато е била на 15 години. Беше повтаряла повтаряща се дифузна болка в гръдния кош, която се изтегляше напред от дясната талия. Болката възниква независимо от движението, позата и спорта. По съвет на семейния лекар Сабин води дневник за болката. Но дори и при това не се разпознаваше еднакъв модел на болка. По това време болката беше много силна (VAS 7/10) и остана дълготрайна. Лекарите заподозряха психосоматична причина и изпратиха Сабине на психотерапия. Това й помогна да се справи с болката през първите няколко години. В началото на двадесетте години обаче проблемите се връщаха също толкова зле.

Следователно преди две години Сабин отново беше напълно изследвана. Всички тестове отново бяха без резултати. От една година болката се появява по-често - често в комбинация с дифузно главоболие. Те изчезват отново, щом Сабин изпие нещо. Когато тя увеличи тренировките си за бягане през пролетта, заради полумаратона, мускулите на подбедрицата станаха „по-твърди“ и болката в ахилесовото сухожилие започна да се влошава. Оттогава са там. Главоболието винаги е еднакво силно и се проявява с еднаква редовност.

Историята е нетипична. Смешното е, че болката възниква спонтанно и се развива прогресивно. Поради хипотезата за прекомерна употреба и тъй като Sabine е била щателно изследвана ортопедично и неврологично, невромускулно-скелетната оценка на долния десен квадрант има смисъл.

Преглед

Оглед в изправено положение

Кожата не показва промени. Не се забелязва промяна и сколиоза. Ретракция може да се види под лопатката, а илиокосталният мускул е ясно по-изпъкнал от дясната страна в сравнение ([ФИГ. 3]).

Фиг. 3 Визуални находки: От дясната страна кожата е изтеглена под лопатката и илиокосталният мускул ясно изпъква.
Фиг.: H. von Piekartz (симулирана ситуация)
#

Неврологично изследване

Изпитвания за чувствителност и якост (L 2 - S 2): двете страни o. B.

Рефлекс на сухожилието на патела и рефлекс на ахилесовото сухожилие: о. Б.

Активни физиологични движения на лумбалната част на гръбначния стълб при изправяне

Флексия: леко изтегляне в гръдно-лумбалната област отдясно; не се променя с допълнителна флексия на шийката на матката

Разширение: 20 ° = o. Б.

Ляво странично огъване: 20 °, тъпа тораколумбална болка (VAS 5/10)

Странично огъване вдясно: 30 °, леко усещане за лумбален натиск (VAS 3/10)

Въртене наляво: лека тъпа тораколумбална болка (VAS 3/10)

Въртене надясно: о. Б.

Невродинамичен преглед

Тест за изправяне на прави крака (SLR) вдясно: дърпане при 80 ° (VAS 7/10), ляво: дърпане при 90 ° (VAS 3/10). Сенсибилизиращите движения (странично огъване на лумбалния гръбнак наляво, аддукция и вътрешна ротация в дясната тазобедрена става) не променят нищо.

Вариант на SLR с тест за сурален нерв (= дорсифлексия на задното стъпало и инверсия на предната част на крака, след това SLR): Възпроизвеждане на болка в ахилесовото сухожилие (VAS 4/10). Допълнителните сенсибилизиращи движения (вж. По-горе) не засягат болката в ахилесовото сухожилие. Само допълнителна странична флексия вляво леко провокира гръдно-лумбална болка (VAS 3/10).

Вариантите на SLR с N. peroneus (= инверсия на стъпалото, след това SLR) и вариантът на N. tibialis (= eversion на стъпалото, след това SLR) показват същия модел.

Тест на отпуснатост: провокира лека болка в ахилесовото сухожилие чрез гръбначно сгъване на стъпалото, без провокация чрез сенсибилизиращи движения на тазобедрената става, лумбалната част на гръбначния стълб и шийните прешлени

Комбинация от теста на отпуснатост с ляво странично огъване и ляво въртене на лумбалния отдел на гръбначния стълб: увеличено дърпане (VAS 8/10) в гръдно-лумбалната област отдясно, което не може да бъде повлияно от огъване на врата ([ФИГ. 4])

Фиг. 4 Тест за отпускане: С Sabine, терапевтът може значително да увеличи силата на теглене на десния фланг чрез допълнителна странична флексия и ляво въртене.
Фиг.: H. von Piekartz (симулирана ситуация)
#

Пасивни физиологични междупрешленни движения (PPIVM)

Th 8 - L 2: нормално. но увеличаване на свиването на мускулите на iliocostalis и longissimus thoracis по време на екзекуцията.

Пасивни аксесоарни движения (PAMs)

Th 10 - L 2: схванат във всяка посока на движение, но не болезнен (задно-предно, едностранно задно-предно и напречно движение наляво и надясно)

Ребра 6–10: едностранните задно-предни движения показват еднакво ненатрапчиво съпротивление от двете страни. Има слаба локална болка под налягане вдясно (VAS 3/10).

Ребра 11–12: Натискът върху свободното 12-то ребро вдясно възпроизвежда гръдно-лумбалните оплаквания много силно. По време на осем едностранни задно-предни движения също се възпроизвежда усещането за скованост (VAS 3/10) и болка в ахилесовото сухожилие (VAS 5/10) ([ФИГ. 7], стр. 28).

Фиг. 7 Като упражнява натиск върху свободните ребра, терапевтът може много ясно да възпроизведе тораколумбалните оплаквания.
Фиг.: H. von Piekartz (симулирана ситуация)

Няма ясни неврологични и невродинамични симптоми в долния крайник. Болката на ахилесовото сухожилие не се променя от невродинамични сенсибилизиращи движения, а само едностранната болка в гръдната кост се засилва от такива движения. Сегментните тестове не показват релевантни резултати, с едно изключение: едностранните задно-предни движения на свободното 12-то ребро възпроизвеждат болката на Сабина.

Въпреки че всички оплаквания могат да бъдат възпроизведени изцяло чрез мускулно-скелетна техника (едностранно задно-предно движение на 12-то ребро), оплакванията на Sabine не показват ясен нервно-мускулно-скелетен модел. Поради местоположението има смисъл да задавате конкретни въпроси с червен флаг за дихателната, стомашно-чревната и урогениталната системи.

По отношение на специфичните въпроси за дихателната и стомашно-чревната система (ФИЗИОПРАКСИС 3/2018, „РАЗПОЗНАВАНЕ НА ЧЕРВЕНИ ФЛАГИ - СОЗНАТЕЛНИ ФЛАНКИ“), отговорите на Sabine не дават индикация за разстройство. Отговорите на пикочно-половата система бяха по-информативни ("СПЕЦИАЛНИ ВЪПРОСИ ЗА ЧЕРВЕНОТО ФЛАГО ЗА УРОГЕНИТАЛНАТА СИСТЕМА").

Имате ли честа нужда да уринирате, губите ли неконтролируемо урината или силата на потока урина е намалена? - "Не."

Трудно ли ви е да произвеждате поток от урина? - "Не."

Променил ли се е цветът на урината ви? - "Не."

Преминавате ли повече (полиурия) или по-малко вода (олигурия) или това е някак проблематично (дизурия)? - "Не."

Имате ли болка при уриниране? „Не, напротив: често се чувствам по-добре след уриниране. Когато имам тези дифузни главоболия (3-4 пъти месечно), обикновено имам и болка в хълбока. Често е следобед или вечер и имам чувството, че това е свързано с умора. След това често лягам с възглавница под кръста в продължение на 20 минути, което понякога помага. Когато отида до тоалетната след това, главоболието и болката в хълбока обикновено се подобряват. "

Това засяга ли и болката в ахилесовото сухожилие? - "Не."

Знаете ли какво е кръвното Ви налягане - „Семейният ми лекар веднъж каза, че кръвното ми налягане е малко високо за моята възраст. Но той не искаше да предписва нищо против. "

Отговорите предполагат урогенитално засягане, причинено от бъбреците, а не от пикочния мехур. Следователно има смисъл първо да се определи кръвното налягане и сърдечната честота, които могат да бъдат свързани с бъбречни нарушения. Впоследствие е показан тестът на Мърфи за удар с бъбреци ("ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ", стр. 28).

Основни познания пиелонефрит - възпаление на таза

Болестите на пикочно-половите пътища обикновено са непозната територия за терапевтите. Съществуват обаче различни типични модели на болка, с които се сблъсквате в процеса на скрининг, които могат да бъдат свързани с урогениталния тракт и които предизвикват отнесена болка.

Остър пиелонефрит

Острият пиелонефрит е инфекция на бъбречното легенче и бъбречния паренхим, която често се причинява от възходяща инфекция от пикочния мехур. Типични симптоми са болка в хълбока и болезнено почукване в бъбреците, което може да бъде придружено от студени тръпки с треска и болезнено уриниране (дизурия). Често има и загуба на апетит и общо чувство на заболяване. Острият пиелонефрит е два до три пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Причината е, че уретрата, която е значително по-къса при жените, благоприятства възходяща инфекция към бъбреците, чисто анатомично.

Хроничен пиелонефрит

Хроничният пиелонефрит е много по-рядко срещан от острия. Спусъкът често е анатомична аномалия, точно както беше при Сабин. При нея допълнително приложение на артерия renalis dexter го накара да притисне десния уретер и по този начин да възпрепятства изтичането ([ФИГ. 6]). Други причини могат да бъдат каменната болест например. Симптомите на хроничния пиелонефрит не са толкова ясни, колкото при острата форма. Очевидните симптоми на остро възпаление с висока температура и студени тръпки често липсват ([TAB.]). Хроничният пиелонефрит може да се крие с години, но бъбречната недостатъчност винаги е заплаха.

Фиг. 6 Бъбречната болка обикновено се усеща в задната субкостална и костовертебрална област. Те обаче могат да излъчват и над долната част на гърба и напред над хълбока и в долния коремен квадрант. Мъжете също могат да изпитват болка в слабините и евентуално тестисите от същата страна. Налягането на бъбречното легло върху диафрагмата също може да бъде отговорно за болката в рамото от същата страна.
Фиг .: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Вътрешни органи. Илюстрации от М. Вол и К. Вескер. 3-то издание Щутгарт: Thieme; 2012 г.

Клинични симптоми на инфекции на горната отделителна система (вляво) и долната отделителна система (вдясно)

Възпаление на бъбреците (пиелонефрит) или уретера (уретерит)

Възпаление на пикочния мехур (цистит) и уретрата (уретрит)

едностранна чувствителност на костовертебрален удар