Екстремна анемия след кръвоизлив след раждането

Р. Зандер (Майнц), Петра Зебер (Гота), Рейнхолд Ромикс (Аален)

Въпрос

Така нареченото „Управление на кръвта на пациента“ (PBM) е мултидисциплинарна, основаваща се на факти концепция за лечение за намаляване на анемията и загубата на кръв, с която броят на кръвопреливанията може да бъде значително намален [7]. Като пример за PBM се използва скорошна медицинска история на Свидетел на Йехова, за да се демонстрира кои крайни стойности на концентрацията на хемоглобин могат да бъдат толерирани при определени обстоятелства. Пациентът любезно предостави медицинската карта от 2013 г. По отношение на специалната интраоперативна процедура при Свидетелите на Йехова се прави преглед [1].

Диагностика и терапия

Ходът на концентрацията на хемоглобина заедно с мерките за стимулиране на еритропоезата са показани на ФИГ.1. Инфузионният режим и инспираторната фракция O2 могат да бъдат намерени на фиг. 2.

дискусия

Еритропоеза

Фигура 1 показва последователното стимулиране на еритропоезата с еритропоетин (ЕРО) във връзка с едновременна терапия с желязо. Очевидно е, че тази терапия води до относително бързо повишаване на cHb за няколко дни. Не незначителните разходи за 210 000 IU EPO (приблизително 1800 €) трябва да бъдат сравними с "спестените" около 10-15 концентрата на червени кръвни клетки.

Коагулация

Въз основа на медицинската карта не може да се изясни до каква степен нарушението на коагулацията е повлияло на хода на заболяването. Интраоперативното приложение на фибриноген, PPSB и транексамова киселина (TXA) очевидно е било достатъчно, за съжаление съответните дози не са налични.

Обем на кръвта

От практически винаги нормалните стойности на кръвното налягане (RR) може да се заключи, че обемът на кръвта може да се поддържа до голяма степен постоянен. Това въпреки факта, че на практика са използвани само кристални разтвори, както показва Фиг. 2.
Те обаче се вливат в значителна степен, а именно до 6.5 литра на ден 0 и до 2.5 литра на ден 10, двата критични дни. Изборът на използваните разтвори обаче оставя много да се желае: разтворът на Рингер и разтворът на лактат на Рингер сега трябва да бъдат заменени с балансирани разтвори. Това важи особено за остарелите 0,9% NaCl.
Щедрото използване на Olimel също трябва да бъде поставено под въпрос, тъй като това е решение за парентерално хранене (трикамерна торбичка от глюкозен разтвор, липидна емулсия и аминокиселинен разтвор с електролити), което не е така при критичен cHb от 2 - 3 g/dl трябва да се посочи. BE саксията, която не е посочена в информацията за продукта, е близо до 0 mmol/l.

Знак за хипоксия

Миокард

Бележката в медицинската карта на ден 1 (cHb 4.1 g/dl) „тахикардия с ниско натоварване“, както и „тахикардия“ на дни 2-4 и ден 13 (cHb 2.4 g/dl) показва много ясно, че сърдечната дейност Компенсацията е достигнала границата чрез увеличаване на сърдечния дебит: Увеличаването на ударния обем вече не е достатъчно и трябва да се увеличи допълнително чрез увеличаване на сърдечната честота.

Основен излишък BE

17-те определяния на киселинно-алкалния статус, извършвани ежедневно от ден 0-3 и 10-21, понякога няколко пъти, са довели само до стойности на BE между -2,7 и +2,5 mmol/l. По този начин в нито един момент не е имало опасност от метаболитна ацидоза, свързана с хипоксия.

Концентрация на лактат

Дори ако концентрацията на лактат не е била измерена, може да се предположи, че не е имало увеличение в него, тъй като BE е била нормална през цялото време. Следните две фигури 3 и 4 са показани, за да илюстрират това явление. Те показват, че екстремни концентрации на Hb до 3 g/dl (деца) или 5 g/dl (възрастни възрастни) се понасят както за деца, така и за възрастни. Това означава, че маркерът за хипоксия лактат остава видимо постоянен. Цифрите обаче показват също така, че се регистрират леки увеличения в поглъщането на O2, което може да се тълкува като израз на увеличаването на сърдечния обем и по този начин консумацията на O2 в сърцето.

Фигура 3 също показва две специални характеристики. Както се очаква, децата, подложени на чернодробна резекция, показват повишаване на концентрацията на лактат, когато cHb намалява, тъй като черният дроб, като място на разграждане на лактата, временно се губи. Ако децата бъдат оперирани с FIO2 от 1.0, cHb може да бъде намален до само 3 g/dl без никакви проблеми, без да се увеличава концентрацията на лактат.

Деветте препратки, дадени на фигури 3 и 4, могат да бъдат намерени тук [5].

Ограничаващ фактор при екстремна анемия

Освен това тук възниква друг въпрос, а именно дали миокардът може да оползотвори напълно кислорода, доставян от артериите.
По принцип всички органи - с две изключения по различни причини - могат практически да използват напълно кислорода, предлаган от артериалната кръв.

Поради своите специални условия за снабдяване с O2, ЦНС се нуждае от поне венозен pO2 от 20 mmHg, за да поддържа съзнание и бъбреците могат да консумират само малка част от наличния кислород поради много големия им кръвен поток по отношение на екскрецията. За всички останали органи обаче това твърдение се отнася, особено за миокарда, за който минималният pvO2 при хората е определен около 5 mmHg, а също и за черния дроб, който може да постигне използване на 97 - 100% при опити с животни [4].

Фигура 5 показва процентната промяна в кръвния поток (Q), консумацията на O2 (QO2) и артерио-венозната O2 разлика (avDO2) на сърцето при експерименти с животни като функция от концентрацията на Hb (cHb g/dl). Използвани са данните от общо 5 автори; те се прилагат за изоволемична хемодилуция при нормоксия. Идеализираните функции отчитат комбинацията от трите величини (QO2 = Q x avDO2). С cHb от 3 g/dl, максималното петкратно увеличение на коронарния кръвен поток, с относително малко увеличение на консумацията на O2, може да намали avDO2 до приблизително 25% от първоначалната стойност.

В случай на хипероксия, това води до преминаване към 1,5 g/dl. 5-те референции, дадени на фиг. 5, могат да бъдат намерени тук [3].

Ефект на хипероксия

По-специално по време на остра анемия, хипероксията (FIO2 1,0 или 100% O2) с увеличения дял на физически разтворения O2 от 2 ml/dl може да замести дефицит на Hb от 1,5 g/dl, тъй като Hb може да транспортира същото количество O2.

Прилагането на 2 еритроцитни концентрата от по 350 ml (cHb 19 g/dl) води до увеличаване на cHb с 1,5 g/dl след трансфузия. Това означава, че теоретично екстремният cHb може да бъде намален с още 1,5 g/dl от 3,0 до 1,5 g/dl.

За ежедневната клинична практика дефицит на Hb от 1,5 g/dl може да бъде заменен в рамките на няколко минути с хипероксия (FIO2 1,0) при остра анемия. Това прави хипероксията бърз инструмент за диагностика и терапия: съмнителни симптоми на дефицит на O2 могат да бъдат изключени или не; ако симптомите на хипоксията бъдат елиминирани, хипероксията може да се използва терапевтично незабавно, докато се получат необходимите концентрати на червени кръвни клетки [6].
Хипероксията се използва последователно от ден 10, както е показано на фиг. 2 (на ден 10 по оптични причини е въведена на 0,8 вместо на 1,0).

Заключение

Като типичен пример за така нареченото „управление на кръвта на пациента“ е представена историята на Свидетел на Йехова. Това показва, че дори екстремната анемия, тук с cHb от 2,1 g/dl, може да бъде оцелена, стига пациент с нормална сърдечна функция и кръвен обем с временна хипероксия да бъде снабден с терапевтични средства за увеличаване на еритропоезата вместо кръвопреливане. Решаваща предпоставка за това е „мотивацията на терапевта да разгледа критично индикацията за трансфузия във всеки отделен случай и освен това да използва всички технически и лекарствени възможности за избягване на преливане на чужда кръв“ [2].

Забележки

недоразумения

То е ясно посоченосEurLex-2 bg, че толерирането на анемия не е терапевтична цел, но че във всеки случай трябва да се направи всичко, за да се предотврати такава тежка анемия.

ограничения

Ходът на бременността и раждането повдига многобройни въпроси, които не биха могли и не трябва да бъдат обсъждани тук.

Диференциалната диагноза на следродилния кръвоизлив като спешно лечение включва:

Травма (приблизително 20%): Раждане при раждане (матка, влагалище, вулва, ректум).
Тъкани: Остатъци от тъкан от плацентата и мембраните в матката (кюретаж).
тромб: Нарушения на коагулацията (DIC, липса на фактори и др.).
Тон (приблизително 75%): атония на матката, консервативна терапия (окситоцин, простагландини, инфузионна терапия, управление на коагулацията) или оперативна (маточна тампонада, емболизация на маточната артерия и балон, хирургична процедура с/без хистеректомия).

литература

Habler O, Voss
Периоперативно управление при Свидетелите на Йехова
Анестезиолог 2010; 59: 297-311
от Bormann B
Клинични аспекти на терапията с еритроцити
„Поуки“ от Свидетелите на Йехова?
Анестезиолог 2007; 56: 380-384
Zander R
Доставка на кислород и киселинно-алкален статус при екстремна анемия
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 1996; 31: 492-494
Zander R
Компенсационни механизми за периоперативна анемия
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2002; 37: 752-755
Zander R
Физиология и патофизиология на терапията с еритроцити
В: Напредък и обучение по медицина, том 27 (Изд. Федерална медицинска асоциация)
Deutscher Ärzte-Verlag, Кьолн 2003; 149-155
Zander R
Физиология и клинична полезност на хипероксията
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2005; 40: 616-623
Захаровски К, Мейбом П
Рационално използване на кръвни продукти - нови начини със "стар сок"
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2012; 47: 396-397

Излъчване на Südwest-Rundfunk от 26 ноември 2014 г. може да се види под „Управление на пациентска кръв на Университета на Франкфурт“ под заглавие „Лоша кръв“.