Едва ли някой друг симптом е толкова свързан с тревожност като треска от житейския опит, предаден преди
Определение Треската не е болест, а симптом, който показва, че има нарушение в тялото (нарушаване на регулацията на топлината, повишава защитния механизъм на тялото). Треска се определя като повишаване на телесната температура в сърцевината над 37,8.
Едва ли някой друг симптом е толкова свързан с тревожност като треска. Тежките курсове, пренесени от житейски опит преди ерата на антибиотиците, карат треската да изглежда сериозно заболяване показват опасни условия
Регулиране на температурата: Задачата за поддържане на постоянната температура на сърцевината въпреки колебанията в генерирането на топлина, поглъщането и извеждането на топлина на зададена стойност. Поддържане на температурата в сърцевината постоянна = баланс между производството на топлина и разсейването на топлината. Централна терморегулация с помощта на терморецептори, които усещат температурата на сърцевината
Как се задейства треска? Треската се предизвиква от пирогени: индуциращи треска вестоносни вещества (бактерии, вируси, некроза, автоимунни явления, отрови, метали, хормони, лекарства) пирогените достигат до хипоталамуса с кръвния поток и регулират регулирането на зададената стойност нагоре. Задействат се защитни механизми за повишаване на температурата на сърцевината
Пирогенните пирогени са вещества, които причиняват треска: * екзогенни: бактерии, бактериални токсини или бактериални метаболитни продукти (липополизахариди в грам бактерии = ендотоксинов токсин от Staphylo aureus * ендогенни пироксини:
Екзогенни пироксини индуцират освобождаването на цитокини от: Моноцити Макрофаги Кератиноцити Ендотелни клетки В-лимфоцити Клетки на съединителната тъкан Епителни клетки Глиални клетки
Ендогенен пирогенен интерлевкин I тумор некротизиращ фактор интерферони интерлевкин 6 11 цилиарния невротропен фактор онкостатин и други.
Какво се случва, когато треската се повиши? Хипоталамус дава заповеди за повишаване на температурата Тялото реагира с различни стратегии за производство на топлина: а) Намаляване на топлинната мощност: Вазоконструкция на кожата в периферията Ръцете и краката първоначално са студени и единият замръзва б) Производство на топлина: Треперене на мускулите: втрисане
Диференциална диагноза: треска - хипертермия Треската е състояние, което измества зададената точка на телесната температура нагоре, предизвикана от пирогенна хипертермия (температура над 41.2) е резултат от прегряване без регулиране на зададената стойност в хипоталамуса: нагревателна подложка сауна, баня злокачествена хипертермия
Колебания на температурата Повишаването на температурата поради физическо натоварване, въздействието на топлината Чрез обилно хранене до около 37,8 2-ра половина на менструалния цикъл, където времето на повишаване съвпада с овулация до максимум 1,5 разлика Физиологични дневни колебания до 1 C, най-ниски стойности сутрин, най-високи около 17 по-ниски Основна температура при възрастни хора, така че треска вече може да поникне при 37,5 C.
Оценка на телесната температура tem. ректална тем. Аксиларна, орална Понижена температура - 36,2-35,8 Нормална температура 36,3-37,4 35,9 37 Повишена температура 37,5-38,0 37,1-37,5 Лека треска 38,1-38,5 37,6-38, 0 Умерена треска 38,6-39,0 38,1-38,5 Висока температура 39,1-39,9 38,6-39,5 Много висока температура 40,0-42,5 39,6-42, 0 Смърт от коагулация на протеини Ca 42 Ca 42.1
Как се измерва треската Ректалните и орални измервания се считат за най-точни, тъй като те отчитат основната телесна температура, нормална до 37,8. Аксиларните измервания не са изградени, поради различни външни фактори, периферните мерки вече реагират на измерването на треска цифрово или в ухото: в зависимост от ъгъла (отклонение до +/-3 са възможни
Видове треска Ремитираща треска: Ежедневни колебания на треска около 1 до 2 C, при което температурата остава постоянно висока. Неустойчива треска: Ежедневни силни колебания на треска, които периодично падат и нарастват с по-ниска или нормална температура. Кратки периоди на треска, която се прекъсва от един или повече дни без температура, напр. при малария
Причини за треската 1. Инфекциозни заболявания: приблизително 75% от пациентите * локализирани: абсцес, пневмония, вирусни и бактериални инфекции * генерализирани: септицемия тиф * повтарящи се: вродени и придобити имунни дефекти
2) Злокачествени тумори приблизително 25% от пациентите * злокачествени лимфоми * левкемия * миелопролиферативни синдроми (полицитемия остеомиелофиброза, първична тромбоцитемия * солидни тумори: интраабдоминални клетки, бъбречно-чернодробни клетки, хипернефрома, стомашно-приблизително
3) Ревматологични заболявания: PcP 4) Колагенози Автоимунни заболявания: LE, темпорален артериит, Panarteritis nodosa, синдром на Bürger Wawasaki, дерматомиозит на Behcet синдром, смесен колагеноза 5) Грануломатози: грануломатози на Вегенер, Churg Strauss,
Треска с разграждане на тъканите: инфаркт на миокарда, белодробен инфаркт, гангрена на крайниците, пакреатит, цироза на черния дроб Треска с хемолиза: огромни хематоми, хемолитични кризи със сърповидно-клетъчна анемия, преливане на треска.
Етиология Когато търсите причината, винаги правете точна анамнеза и съпътстващи симптоми. наблюдавайте: главоболие, менингизъм LK подуване кашлица, храчки обриви, болки в корема, болки в хълбока, болки в ставите
Основна диагноза История: * От колко време има треска? * Как е курсът? * Как беше измерено? * Има ли инфекция? * Изглежда ли пациентът болен, апатичен, AZ? * Има ли промяна в поведението? * Пациентът пие ли и яде ли? * Съпътстващи симптоми: болка, обрив
Физически преглед Служи за идентифициране на източника на инфекцията: Инспекция: уста, гърло, нос, уши, NNH, бели дробове, стомашно-чревен тракт, пикочни пътища, централна нервна система, стави, кожа, кожа Обърнете внимание на съпътстващите симптоми: болка, подуване, дизурия, болка в хълбока, болки в ставите, кожни симптоми, LK подуване, диария, дехидратация, объркване
В случай на продължителни субфебрилни температури се мисли и за: туберкулоза, новообразувания, особено лимфоми, хроничен пиелонефрит, ендокардит лента, холангит, ХИВ инфекции
Винаги мислете за менингит в следната триада: При деца или юноши с * треска със схванат врат * нарушено съзнание, делириум халюцинации * главоболие
Кой е особено изложен на риск Деца, особено кърмачета под 3 месеца Възрастни хора с предишни заболявания, бързо настъпваща ексикоза сърдечна недостатъчност
Кога треската е извънредна ситуация Нова треска, която се повишава много бързо Обикновено придружена от тежко чувство на болест Апатия, състояния на объркване, конвулсии, десикоза, отказ от приемане на течности, пристъпи на дишане, остър корем
Забележка Ако имате висока температура, която продължава повече от 10 дни или повтарящи се пристъпи на висока температура, винаги помислете за опасни събития
Треска, която продължава поне 12 часа и не реагира на самолечение, не означава нищо за тежестта на хода на заболяването. Все пак трябва да се извърши медицински преглед, за да се изключат опасни процеси
Трябва ли да се лекува повишаване на температурата? Мненията, които все още противоречат на защитната треска, не трябва да се намаляват незабавно в имунната система, тъй като се стимулират имунните процеси. От съществено значение е да се намали температурата - при малки деца фебрилни гърчове - при възрастни със сърдечно-белодробно предишно заболяване (1 ^ степен на повишаване на температурата увеличава нуждата от кислород с 13%
Случай 1 Майка и нейното 9-месечно бебе идват в моята амбулатория в 11 часа, тъй като вълнообразната треска съществува от 2 дни. Сутрин 38,7 по обяд, температурата се повиши до 39,6 вечерта. Бебето пие нормално, много е оживено между тях, вечер, когато температурата се повиши, то е неспокойно, плаче много, но през нощта спеше сравнително добре, защото майката го даде Тачипирина даде. Тя не забелязва нищо друго, не кашля, не е настинала, не е имала диария
Преглед 9-месечно много оживено бебе, момиче розови бузи, чисти очи, уста и гърло не зачервени, инспектор на ушите. нормално, бели дробове без аускултация, без увеличени LN, корем мек, недоносен, външните полови органи нормални, треска при ректално изследване 38.3 Общо отрицателни находки
От съображения за смущение към него беше прикрепен контейнер за събиране на урина, за да се изключи евентуален цистит. Тук също отрицателен пикочен стик. Диагноза: Треска с неизвестен произход, рецепта за терапия, Тачипирина изчакайте леглото, ако температурата продължи, вижте отново утре или се обадете, ако се влоши
На следващия ден майката призова за домашно посещение поради значително влошаване на статуса на AZ: Бебе вече е видимо болно, с облачни очи, треска 39,8 ректално, сълзливо, неспокойно, леко тахипноидно, отново отрицателна инспекция и аускултация. По време на прегледа, при докосване на крака, той се дръпва назад и започва да реве Dg: Панериций на палеца на крака с предварително разкъсана кожа с началото на еризипела.
Какво не беше наред? По време на първия преглед бикините на детето не бяха свалени напълно, а само свалени! Забележка: Винаги проверявайте с пациента съблечен
Бактериални кожни инфекции Стафилококи: най-честите инфекции на кожата и меките тъкани, характеризиращи се с образуване на гной: * фоликулит * импетиго * пиодермия * абсцеси на потните жлези * циреи, карбункули * панериция, инфекции на рани
Статус на фебрилии и обриви петехии и пурпура: причинени от 1) бактерии (преобладаващи случаи с грам), менингококи, гонококи, стрептококи, стафило, гонококи, псевдомонади, 2) рикетсии: тиф, Скалиста планина 3) вирусни заболявания най-често: морбили, Рубеола, мононуклеоза, хепатит 4) лекарствени продукти, неинфекциозни, 5) алергични: пурпура Schönlein Hennoch 6) имунологични: LE
Треска и обриви Вирусни: морбили, рубеола, тридневна треска, рубеола (erythema infectiosum) Бактериални заболявания: стрептококи, със специален афинитет към кожата: еризипела, скарлатина, еритема маргинатум, стафило със синдром на токсичен шок, редки патогени: ХИВ, аденовируси
Случай 2 момиче на 15 години идва на консултация поради възпалено гърло, затруднено преглъщане, температура, измерена аксиларно 38,3 в продължение на три дни, главоболие и болезнено подуване на LK на врата. Освен това тя би имала леки болки в стомаха, неспособност, гадене и ще се чувства болна от камък. Майка беше много притеснена и вече беше посетила ЕХ на 1 ден, откри там банална вирусна инфекция на гърлото, но междувременно подути сливици и AZ се влошиха
Разследване: червено. AZ на пациента, изглежда болен, инспекция: гърлото е силно зачервено, сливиците подути, покрити с големи петнисти белезникави покрития, болезнено преглъщане, бледо червеникав енантем на небцето, силно покрит език, също енантема по страничните ръбове, болезнено подуване на LK, особено в областта на Долночелюстен ъгъл, латероцервикален, нухален. Черен дроб на ребрената дъга, леко болезнен при дълбока палпация, далак осезаем в долния полюс (подуване)
Диагноза: напр. Терапия с мононуклеоза: почивка в леглото, пиене много, ако болката е силна, парацетамол или ибупруф Два дни по-късно, майка се обажда отново, дъщеря й не се чувства по-добре и все още има треска и възпалено гърло, има нужда от антибиотик. Отново подробно обяснение на вирусния генезис и безвредността на болестта. Майката не изглежда доволна
На следващия ден, при спешно обаждане от майката за домашно посещение, дъщеря й имаше тежък обрив навсякъде.Когато пристигнах, имаше сливащ се генерализиран макулопапулозен обрив, особено изразен в багажника и горната крайност. На спешен въпрос какво й е дала майка ми, тя каза: Аугментин, тъй като й се струваше, че съм направил твърде малко
Вирусни инфекции Свързани симптоми: общо изтощение, повръщане, липса на апетит, болки в тялото, миалгии (особено хепатит с артралгии няколко дни преди началото на заболяването), LK отоци Диагностика: Вирусните инфекции водят до * негнойни инфекции * нормално до леко повишен брой на белите кръвни клетки * няма Изместване вляво * Увеличение на лимфоцитите (най-вече при мононуклеоза, но също и при морбили, рубеола, паротит, тридневна треска, хепатит и цитомегалия
Случай 3 Млада, иначе здрава жена, на 29 години, идва поради силна болка в стомаха и висока температура. В продължение на 2-3 дни имаше леки коремни болки, особено в долната дясна коремна област. Вече се появи и диария, както и гадене и треска. Първоначално тя смяташе, че става въпрос за стомашен грип, но сега е много притеснена, защото болките в стомаха са непоносими. Апендектомия на 12-годишна възраст, последен гинекологичен преглед преди три месеца с отрицателни находки. Друга анамнеза
Изследване: треска, лоши AZ движения я причиняват болка, легнала на дивана много болезнена, корем раздут, с повърхностно палпация вече значително напрежение на коремната стена, с минимални движения болка възклицания Dg: остър корем --- незабавно постъпване в болницата
Диференциални диагностични съображения Аднексит с перитонит, колит, дивертикулит Холецистит Коремни абсцеси Болест на жлъчните пътища Абсцеси на черния дроб Панкреатит Извънматочна бременност Диагноза от болницата: руптура на извънматочна бременност
Треска и коремна болка Треска поради коремна болест Винаги причина да се действа бързо Закъсненията често могат да бъдат фатални. Най-важната основа за вземане на решения се основава на прецизна медицинска история и клиничен преглед. Тестовете за визуализация със закъснение във времето или лабораторните тестове не са полезни и опасни за пациента
Перитонит Възпаление на перитонеума, винаги застрашаващо състояние със системни ефекти Може да доведе до сепсис, органна дисфункция до органна недостатъчност или септичен шок
Клиника Системни признаци на възпаление с висока температура, студени тръпки, гадене и липса на апетит Тежки, отчасти Силна персистираща коремна болка, която се влошава при движение Признаци на перитонит: * болезнена палпация * неволно отбранително напрежение d. Коремна стена, която също се открива при разсейване и под упойка * Болка при отпускане (в краен случай дори при най-малките движения на махалото)
Класификация на перитонит Първичен P: спонтанен чрез инфекция по хематогенен път (деца; цироза на черния дроб, нефротичен синдром от женските полови органи) Патоген: Pneumoc., E-coli, Strepto-A Вторична форма: най-честата форма чрез перфорация на първичен некротис. Лезия-полимикробна от коремна кухина, женски генитален тракт, перфорация или интервенции Третичен перитонит: персистиращ, дифузен, с клинична картина на окултен сепсис без осезаем фокус (причинява най-вече нарушение на локалната защита срещу инфекция)
Случай 4 89-годишен мъж, жител на дома с високостепенна деменция тип Алцхаймер, лека болест на Паркинсон, дългосрочен носител на катетър, отива да се храни сам, сравнително добър Az, един ден лек дискомфорт, липса на способност, е донесен от трапезарията в стаята му, защото не е бил добре. Той е поставен в леглото и проверен. RR 130/85, честота 86/мин, без цианоза, без температура, без кашлица, без диария, без болка
Следобед сестрата се обади от старческия дом, пациентът е по-лош, той е леко облачен, но може да се събуди, няма фокални неврологични дефицити, няма температура Когато пристигна около 1 час по-късно: пациентът е сомнолен до сопорен, събуждащ се, но не може да отговори да се даде, когато бъдете подканени, само нецелеви отбранителни движения. RR90/60, тахипнея 18/мин, тахикардия при 100/мин, температура 35,8, измерена ректално
Бели дробове без аускултация, корем мек, с изключение на леко защитно напрежение при дълбока палпация в долната част на корема. Няма неврологични фокални признаци. Диференциални диагностични съображения: Уринарен катетър. Урина? V.a. Urosepsis Започнете с AB терапия с незабавен отговор, отстраняване на DK и поставяне на нова култура на върха на катетъра Източник на сепсис: връх на катетъра, растеж: смесена флора, включително Klebsiellae
Сепсис Последица от тежка инфекция с разпространение на микроорганизми в кръвта и измиване на токсини Типична клинична картина Типични лабораторни находки
Клиника и лаборатория за сепсис При сепсис 2 или повече симптоми/находки са задължителна хипотермия (38,3 тахикардия> 90/мин тахипнея левкоцити> 12 000, или