Държавно право BW VG Щутгарт 17
документ
Задължение за заплащане на разходи за хирургична терапия в случай на затлъстяване със съответната клинична картина.
тенор
Решението на ответника от 15 януари 2003 г. и решението им за възражение от 21 май 2003 г. се отменят. Ответникът е длъжен да даде на ищеца декларация за поемане на разходи, в която се посочва, че възстановяването на разходите се признава въз основа на размера на разумните разходи за операция за намаляване на стомаха, която трябва да се извърши на съпругата на ищеца.
Ответникът поема разноските по производството.
Нарушение
Ищецът е член B 1 на ответника.
Районната служба. ответникът е изготвил медицински доклад от IMB Consult GmbH, Бохум, относно заявеното поемане на разходи. Медицинският доклад там от 13 януари 2003 г. стигна до заключението, че като се вземат предвид представените документи, трябва да се установи, че не е изчерпана нито спешна медицинска нужда от терапия за хирургично затлъстяване, нито разумни консервативни мерки за необходимо намаляване на теглото. Следователно ако приемем, че разходите за предложеното хирургично лечение не биха могли да бъдат препоръчани. Хирургът в полза на операцията пренебрегва факта, че затлъстяването е причинено от патологично хранително разстройство и че такова психологично разстройство не може или не трябва да се лекува с ножа на хирурга.
В писмо от 15 януари 2003 г. областният офис споделя. ответникът е информирал съпругата на ищеца, че въз основа на експертното заключение стомашната лента не може да бъде призната като допустима за субсидия и възстановяване, тъй като това няма да промени основното нарушено хранително поведение.
Комитетът по възражения I на комисията по възражения на ответника отхвърли подаденото срещу него възражение, след като получи допълнително експертно становище от IMB Consult GmbH с решение от 21 май 2003 г. Причината беше следната: Съгласно раздел 30, параграф 3 от устава на ответника, членовете и съзастрахованите роднини са длъжни да ползват обезщетения само до степента, която е абсолютно необходима. Ползите могат да бъдат намалени или отказани за разходи, надвишаващи нивото на необходимото и разумно. Ако е имало съмнения относно необходимостта и целесъобразността на медицинското лечение на предписаните лекарства, болничните услуги и т.н., подсъдимият е имал право това да бъде проверено от длъжностно лице или независим лекар. Двата налични доклада не потвърждават медицинската необходимост и целесъобразността на метода за хирургично лечение при затлъстяване, използвайки стомашна лента. Следователно възстановяване на разходите не може да бъде обещано.
Известието за възражение е връчено на ищеца на 23 май 2003 г.
На 12 юни 2003 г. ищецът завежда дело. В подкрепа на това той по същество има следните аргументи: Според по-новата съдебна практика на Федералния социален съд хирургичното лечение на затлъстяването не е изключено от самото начало като здравноосигурително обезщетение; по-скоро трябва да се проверява във всеки отделен случай дали показанието за такава терапия е дадено за съответния пациент. Индикацията за предвиденото хирургично лечение е резултат от изявлението. от 05.12.2002г.
Да се отмени решението на ответника от 15 януари 2003 г. под формата на известие за възражение от 21 май 2003 г. и да се осъди ответникът да поеме разходите за операция за намаляване на стомаха, която трябва да бъде извършена на съзастрахованата съпруга на ищеца.
Като обосновка тя се позовава на обосновката на известието за възражение от 21 май 2003 г. Освен това тя твърди: Правното положение на ответника и неговите членове не е съпоставимо с това на законните здравноосигурителни дружества и осигурените при тях лица. Ответникът регулира своите законови обезщетения за своите членове самостоятелно и не в съответствие с изискванията на задължителното здравно осигуряване. Следователно гореспоменатото решение на Федералния социален съд от 19 февруари 2003 г. не би могло да окаже влияние върху предоставянето на обезщетения от ответника.
Страните са решили да не провеждат устно изслушване. С решението от 25 януари 2005 г. правният спор е прехвърлен за решение на съдията едноличен.
Съответните административни досиета на ответника (страници от 1 до 24) бяха представени пред съда. Прави се препратка към това за повече подробности. Поради останалите становища на страните се прави позоваване на писмените становища и приложения, обменени в производството.