Досие Лечение на хиперхолестеролемия при деца - Институт Данон
Проф. Жан-Филип ЖИРАРДЕТ
Детска гастроентерология и хранене
AP/HP, болница Арман Трусо - Париж
Някои детски хиперхолестеролемии са свързани с висок риск от преждевременни сърдечно-съдови събития в зряла възраст и намалена продължителност на живота. През последните години подобряването на знанията за атеросклерозата, разработването на неинвазивни техники за изследване на артериалната функция и извършването на клинични проучвания, показващи ефикасността и добрата поносимост на статините, помогнаха да се определят показанията за медикаментозно лечение на тежки форми на хиперхолестеролемия при деца.
ДЕТСКА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗА
Атеросклеротични лезии под формата на липидни ивици и фиброзни плаки са наблюдавани в аортата и коронарните артерии при аутопсия от двегодишна възраст. Проучването на Bogalusa показва, че разпространението и разширяването на тези лезии се увеличава с възрастта, че те са свързани от детството с класически сърдечно-съдови рискови фактори: размер на тялото, кръвно налягане и особено общ холестерол. Комбинацията от няколко от тези фактори също има синергичен ефект.
Лезиите на атерома се развиват безшумно през цялото детство, в сложен процес, включващ характеристики на артериалната стена, както и метаболитни и възпалителни фактори. Те не показват клинични прояви до зряла възраст.
КОГА ДА ПРЕДПИСЕТЕ ЛЕЧЕНИЕ НА ЛЕКАРСТВА ?
При възрастни няколко проспективни контролирани проучвания показват ефективността на лечението на хиперхолестеролемия за първична профилактика на коронарна болест на сърцето. Този тип проучване не е осъществимо в педиатрията поради необходимата продължителност на проследяване и необходимия брой участници. Поради това ползите от продължителната медикаментозна терапия спрямо потенциалните й рискове са обект на дебати от дълго време.
През 1992 г. Националната образователна програма за холестерол (NCEP) дава препоръки за лечение на висок холестерол при деца. Те ограничават показанията за медикаментозно лечение след няколкомесечно диетично лечение до деца над 10-годишна възраст, за които хипер LDL-холестеролемията е най-висока и които имат най-голяма вероятност да имат фамилна хиперхолестеролемия.
Сред детската хиперхолестеролемия не всички носят еднакъв сърдечно-съдов риск. Наследените моногенни форми, предавани в автозомно доминиращ режим, са свързани с ранна атеросклероза и много по-висок риск от преждевременни сърдечно-съдови усложнения, отколкото спорадичните или полигенните форми.
Най-честата от тази моногенна хиперхолестеролемия е фамилната хиперхолестеролемия, причинена от мутации в гена на LDL рецептора (LDLR) и характеризираща се с постоянно и изолирано повишаване на плазмения LDL-C от първите месеци от живота.
В хомозиготното състояние това е изключително заболяване (1 на 1 милион), което поражда тежки атероматозни прояви преди навършване на 10 години. За разлика от това, в хетерозиготното състояние фамилната хиперхолестеролемия е често срещано заболяване (1 на 500). Клинично безшумен през детството, той е източник на значителен риск от сърдечно-съдови инциденти при млади възрастни. Вероятността от коронарна болест на сърцето преди 50-годишна възраст е 50% при мъжете и 20% при жените, а рискът от коронарна сърдечна смърт преди 40-годишна възраст се умножава по 48 при мъжете и по 125 при жените. Като цяло се смята, че до 9% от преждевременната коронарна артериална болест при възрастни се срещат при хетерозиготни индивиди.
Други форми на моногенна хиперхолестеролемия също са свързани с висок сърдечно-съдов риск, както се вижда от високото разпространение на преждевременните сърдечно-съдови събития при роднини от 1-ва и 2-ра степен. Такъв е случаят с фамилния дефицит на аполипопротеин В100, дължащ се на основна мутация в гена Апо В. Неговото разпространение сред общата френска популация е от порядъка на 1/1200. Това важи и за друга наследствена хиперхолестеролемия, не LDLR и не Apo B, които могат да представляват до 30% от доминиращите форми във френската популация.
Скринингът за хиперхолестеролемия при деца трябва да бъде насочен към най-сериозните форми, тоест към наследствените форми, лесно разпознаваеми от семейната история.
Ето защо се препоръчва да се измерва холестеролът при деца над четири години, когато има фамилна анамнеза:
- преждевременни сърдечно-съдови събития (преди 55-годишна възраст при мъжете и 60 при жените) като коронарна болест на сърцето, артериит или инсулт,
- и/или хиперхолестеролемия, по-голяма от 240 mg/dl при един от родителите.
Поради това те препоръчват колестирамин като лекарство от първа линия. Тези препоръки, въпреки че се основават единствено на нивото на LDL-C, имат достойнството да вземат предвид риска от развитие на атеросклероза от детството, тясната му връзка с плазмената концентрация на LDLC и все още възможната му обратимост в тази възраст.