Допълнителната хирургия при затлъстяване се превръща в цунами
Марянович, Горан; Финк, Йодок; Зайферт, Габриел; Руп, Еккарт
Центровете за бариатрична хирургия работят до краен предел не в операционната, а при проследяване на пациентите. Личните лекари биха могли да направят това. Те обаче не получават адекватно обезщетение за такива услуги. Системата е на път да рухне.
През последните 10 години почти всички пациенти в Германия са получили последващи грижи след бариатрична операция в операционните центрове. Това се превърна в бумеранг. Тъй като броят на случаите се увеличава до такава степен, че хирурзите със затлъстяване са все по-заети с последващи грижи и времето за изчакване се удължава - което естествено намалява спазването от страна на пациентите.
Следователно процедурата, практикувана по-рано в Германия, е на ръба на колапса. През 2006 г. в тази страна имаше около 60 000 пациенти, претърпели бариатрична хирургия, през 2016 г. вече 100 000. И броят продължава да нараства експоненциално: В момента се извършват 15 000 бариатрични интервенции годишно, преди 10 години беше около 2000 (1). Всички те се нуждаят от редовни последващи грижи, поне веднъж годишно. Това означава, че бариатричният хирург ще трябва да проверява около 400 пациенти след бариатрия всеки ден (2). Понастоящем в Германия има около 50 центъра със специален опит в бариатричните интервенции (3). Повечето от тях са центрове за върхови постижения, сертифицирани от Германското дружество по обща и висцерална хирургия, които трябва да представят поне 50 операции годишно. Те включват 13 референтни центъра (> 100 операции годишно), които също участват в обучението на трети страни и в научните изследвания, и само 4 центъра за върхови постижения с над 200 операции годишно, които публикуват новаторски клинични и научни публикации в областта на бариатричната хирургия (4).
Друг пример за изчисление показва проблемите с капацитета на тези центрове: Осигуряването на качеството изисква сертифицираните центрове да проследяват 75% от пациентите. Ако приемем, че 100 000 пациенти, които трябва да бъдат проследявани поне веднъж годишно, това би означавало до 40 пост-бариатрични пациенти на седмица. Особено в референтни и отлични места с особено голям брой случаи, това е изискване, което вече е станало реалност и което центровете трудно могат да изпълнят. Данните от собствения център потвърждават това (5).
Дългосрочният успех обаче може да бъде осигурен само чрез непрекъснати консервативни грижи за пациента след операцията (6). Това е посочено и в наскоро актуализираните насоки за S3 (7). Не става дума обаче и за избягване на следоперативни усложнения, особено през първата година. Преди всичко става въпрос за редовни срещи, които са по-чести в началото и след това се провеждат ежегодно, за да се оптимизира загубата на тегло и да се стабилизира в дългосрочен план посредством хранителна терапия, психологическа подкрепа и мотивация за продължаване на движението. Проследяващият лекар е лицето за контакт за практикуване на новите ритми на хранене, той помага да се избегне недохранване и недохранване. Тъй като засищането се променя радикално, храната изведнъж се понася по различен начин и понякога доставката на течности или протеини не е достатъчна. Особено важно е да се съветват пациентите за болка, гадене, рефлукс и временна алопеция. Постоянната подкрепа от специалист по хранене има смисъл.
Терапията за съпътстващи заболявания също трябва да бъде коригирана. Това не се отнася само за диабет и хипертония, тъй като тези заболявания се подобряват бързо, така че има риск от хипотония и хипогликемия дори в ранната фаза. Нивата на антиепилептичните лекарства също трябва да бъдат контролирани.
Добавки и мониторинг
Освен това елиминирането на участъци от червата може да означава, че някои витамини вече не могат да се усвояват. След това те трябва да бъдат постоянно допълвани, като витамин D, витамин B 12 и желязо. Проследяващият лекар може да засили спазването по отношение на приема на добавките. Това са - в много случаи допълнителни недостатъци - не се плащат от платците.
Не на последно място, необходими са редовни лабораторни проверки, за да се избегнат синдромите на явен дефицит, доколкото е възможно. Също така е важно да се наблюдава паращитовидния хормон, калций и витамин D3, за да се избегне остеомалация. Специализирана практика с много проверки заплашва да загуби лабораторния бонус. Следователно лабораторните тестове, изисквани съгласно насоките, трябва да се изчисляват с допълнителен бюджет, така че такива практики да не рискуват да бъдат наказани. Освен това пациентите трябва да бъдат изследвани за психологични заболявания и да им се дават подходящи съвети. С постоперативно подобрената плодовитост темата за бременността също става по-важна (7).
Пластично-естетичните коригиращи операции - често се изискват 2 до 3 хирургични стъпки - също трябва да следят последващата грижа. Следоперативно те редовно се свързват с леки усложнения, като например нарушения на зарастването на рани. За да не се застраши резултатът, обаче, те трябва да бъдат лекувани своевременно и професионално. В Lymphnetz Freiburg, например, лекари с опит в заздравяването на рани и лимфотерапевти предлагат професионално управление на рани, но често е напълно случайно при кои лекари отиват тези пациенти в случай на усложнения след коригиращата операция.
Ключова роля за семейния лекар
В сравнение с други европейски държави, Германия все още изостава много по отношение на броя на бариатричните интервенции (1). Но вече има 1,6 милиона германски граждани, които биха имали индикация за бариатрична операция в съответствие с насоките - и засегнатите все повече я избират (8). Проблемът с класическите постбариатрични последващи грижи ще продължи да се влошава и да приема драматични размери. В момента много центрове за затлъстяване създават асоциирани центрове за медицинска помощ (MZV) с наети лекари, които след това ще се грижат за голям брой оперирани. Това е едно от няколкото възможни решения, но не и постоянно решение.
Новите насоки S3 за хирургично лечение на затлъстяване препоръчват пациентите да се грижат от „лекар, който има опит в терапията на затлъстяването и в хирургията на затлъстяването или метаболитните интервенции“ и „диетолог“ (7). Според сегашното състояние на нещата не се изисква специален лекар специалист; по-скоро общопрактикуващият лекар обикновено може да играе ключова роля в последващите грижи за постбариатрични пациенти.
Досега обаче бариатричната последваща грижа в общопрактикуващия сектор е била елементарна. За да се подобри това, би било от решаващо значение да се обхване тази работа в обхвата на услугите. Например в Швейцария това е ясно регламентирано. Важността на последващите грижи за дългосрочния успех се приема там от всички платци. Всички амбулаторни услуги, включително лабораторни разходи, могат да бъдат таксувани индивидуално.
Както и в Швейцария, общопрактикуващите лекари все повече могат да поемат последващите грижи. Референтните и отлични центрове трябва да предлагат специфично обучение, а амбулаторната мрежа да организира разпространението. И обратно, в случай на хирургични усложнения, специфични за операцията оплаквания (напр. Изхвърляне след байпас, рефлукс след ръкав или коремна болка) или в случай на наддаване на тегло, се гарантира бързо насочване. Допълнителни последващи разходи трябва да се разглеждат на фона на това, че операциите са рентабилни в дългосрочен план. В началото разходите за операция са фактор. Но след около 4-5 години разходите за лекарства и амбулаторни посещения при лекар надвишават тези на оперираните за пациенти, които продължават да получават консервативно лечение. Това важи особено за пациенти със съответни съпътстващи заболявания, като диабет тип 2 (9, 10). Според последните прогнози преките разходи за терапии и непреки разходи за рехабилитация и загуба на работа в резултат на затлъстяване в Германия възлизат на над 60 милиарда евро (11).
Професор доктор. мед. Горан Марянович,
PD Dr. мед. Йодок Финк,
Д-р мед. Габриел Зайферт
Център за затлъстяване и метаболизъм
Хирургия, обща и клиника
Висцерална хирургия в университетската болница във Фрайбург
Общопрактикуващ лекар, фокус върху лимфологията във Фрайбург им Брайсгау
Конфликт на интереси: Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.