ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ РЕЗЕКЦИИТЕ НА ЛЯВАТА КОЛОНА И РЕКТАЛНА ЧЕРВЕНА ПОЛОВИНА - Съвременни проблеми на науката
Въведение
Сред усложненията след резекции на лявата половина на дебелото черво с налагането на първична анастомоза на дебелото черво в дългосрочен период се диагностицират анастомозит, рубцови стриктури и рецидивиращи злокачествени тумори. В повечето случаи обструкцията в анастомотичната зона е свързана с развитието на локален рецидив на тумора и само една четвърт от тях се дължат на белези. Появата на обструктивен синдром служи като индикация за допълнителни видове лечение - дилатация или бужиране на стриктурата, повторна операция. Липсата на анастомоза на дебелото черво се признава от много хирурзи като основна причина за образуване на белези на анастомози на дебелото черво в дългосрочен период, но с развитието на анастомотичен теч тяхната стриктура не се формира във всички случаи, а при 2–17% [ 2, 7]. Влиянието на методите за налагане на анастомози на дебелото черво и неуспеха им върху развитието на рубцова стриктура в дългосрочен период остава противоречиво. Освен това се обсъждат методи за тяхното лечение, сред които мнозина предпочитат ендоскопския метод - бужи и дилатация [2, 6].
цел - да се изследват дългосрочните резултати от резекции на лявата половина на дебелото черво, в зависимост от метода на прилагане на първичната анастомоза на дебелото черво и усложнения в ранния следоперативен период.
Материали и методи. През последните 8 години са направени 46 резекции на лявата половина на дебелото черво, 79 предни ректални резекции (PRPK), 7 коремни анални резекции (BAR) и 53 възстановяване на пасажа на дебелото черво след операцията на Хартман в 1 хирургично отделение на областната клинична болница в Перм. Средната възраст на пациентите е 59 ± 11 години. Имаше 90 мъже, 95 жени. Една година след операцията бяха изследвани дългосрочни резултати при 25% от пациентите по метода на въпросника, след което те бяха подложени на сигмоидоскопия или фиброколоноскопия.
Резултати и тяхното обсъждане. От 185 пациенти 152 души. са оперирани за аденокарцином и 33 - за травма и различни доброкачествени заболявания: улцерозен колит, дивертикуларна болест, вилозни полипи, болест на Crohn, мезентериална тромбоза. Естеството на извършените операции е представено в таблица 1.
Образуването на първична анастомоза на дебелото черво при 92 пациенти се извършва с помощта на телбод, а при 87 пациенти - с „ръчен“ двуредов шев с викрил 3-0, като същевременно се образува колоанална анастомоза през чревния лумен с „ръчен“ едно- ред шев с викрил 3-0-6 пациенти.
Кръгови телбоди от Johnson & Johnson с диаметър 29 mm и Auto Suture от 28 и 31 mm са използвани при извършване на всички ниски PRPK (30 души), възстановяване на преминаването през дебелото черво с анастомоза на дълбочина по-малка от 10 cm от ануса (2 души). При 60 пациенти е направена инструментална анастомоза на или над тазовия перитонеум след PRPC, резекция на сигмоидното дебело черво и по време на възстановяване на пасажа след обструктивна резекция.
Таблица 1. Видове операции на дебелото черво
Метод за прилагане на анастомоза
Кръгла телбод
Резекция на сигмоидното дебело черво
Възстановяване на пасажа на дебелото черво след обструктивна резекция
Предна ректална резекция
Ниска предна ректална резекция
Традиционна "ръчна" анастомоза се извършва при 87 пациенти главно след извършване на хемиколонектомия вляво, резекция на сигмоидното дебело черво и възстановяване на преминаването през дебелото черво, по-рядко след PRPK с анастомоза на ниво най-малко 12 cm от ануса. Още шест пациенти са подложени на ръчна сигмоанална анастомоза след резекция на коремна анал. Разрядните колостоми са се образували в 45 случая. Индикациите за налагането им бяха лоша предоперативна подготовка на червата, колонална анастомоза, технически затруднения при формирането на анастомоза на дебелото черво, тежко затлъстяване, тежки сраствания на коремната кухина.
В ранния следоперативен период 33 пациенти са диагностицирани с различни усложнения. При 15 пациенти (8,1%), 7-8 дни след операцията, анастомоза на дебелото черво се проваля, а при двама от тях неуспехът е субклиничен, тъй като имат разтоварваща колостома. В присъствието на клиника на дифузен перитонит, 9 пациенти са подложени на релапаротомия, зашиване на анастомотичния дефект, налагане на проксимална двуцевна колостома. С развитието на микроинтенционална анастомоза на дебелото черво без дифузен перитонит, пациентът беше отстранен от проксималната колостома от локалния мини-достъп. Трима пациенти са лекувани успешно консервативно. Следоперативната смъртност е била 3,2%, в резултат на сепсис на фона на неуспех - 22 %.
Една година след резекции на лявата половина на дебелото черво и PRPK, дългосрочните резултати са изследвани чрез въпросници при 48 пациенти (25%), след това 41 от тях са подложени на сигмоидоскопия, а при седем анастомозата е изследвана чрез фиброколоноскопия. При 27 души е направена колоректална анастомоза с телбод (група 1), при 14 души е извършена „ръчна“ двуредова анастомоза с викрил (група 2), а при седем - сигмоанална анастомоза (група 3).
По време на сигмоидоскопия и фиброколоноскопия при 4 пациенти (14,8%) от група 1 са открити признаци на анастомотична стриктура: при трима пациенти е установено стесняване на чревния лумен с ¼ от диаметъра, стесняване на анастомозата до 7-8 mm - при един пациент (7,1%). Няма клинични прояви на обструктивен синдром, тъй като в последния случай се формира проксимална колостома. Още двама пациенти са диагностицирани с локален рецидив на тумора. При наличие на стриктура на дебелото черво на анастомоза с ¼ от диаметъра на червата, само един пациент е имал бледа атрофична лигавица, двама от тях са имали оток, хиперемия и повишено контактно кървене в областта на анастомоза. При пациент със значително стесняване на лумена на анастомоза до 7 mm не е имало хиперемия, не е имало оток на лигавицата, в областта на анастомоза е открита груба белезна тъкан. Дължината на стриктурата беше 10 мм. Не е открито морфологично изследване на биопсични проби от лигавична анастомоза на атипични клетки, диагностицирани са само признаци на възпаление (2 души) и наличие на грапава съединителна тъкан (1 човек). На трима пациенти с леко стесняване на анастомозата по диаметър, липсата на обструктивен синдром се препоръчва слабителна диета, прием на билкови лаксативи, микроклистери с антисептици и хидрокортизон при наличие на хиперемия и оток на лигавицата. Един от тях допълнително е подложен на иригография, според която не са открити признаци на стриктура. Пациент със значително рубцово стесняване на анастомозата е подложен на резекция на стриктура и сигмоидоректалната анастомоза е приложена отново с 31 mm телбод Auto Suture. За рецидив на тумора анастомозата е резецирана с възстановяване на преминаването през дебелото черво чрез анастомоза с кръгов телбод и ректална екстирпация.