Дългосрочна терапия и последващи грижи

Д-р Таня Либинг, Щутгарт

грижи

Разработването на оптимални концепции в дългосрочната терапия на доброкачествени и злокачествени заболявания на щитовидната жлеза беше централната тема на Висбаденския щитовиден симпозиум на 8 март 2008 г., организиран от Merck Pharma GmbH . Данните за процедурата при нодуларна гуша са противоречиви.

Годишно се извършват около 100 000 операции на щитовидната жлеза и 50 000 терапии с радиойод. Поради това препоръките за терапия при проследяване след лечения са от голямо значение, от една страна, за предотвратяване на рецидиви, от друга страна за ефективно лечение на възможните последици от интервенциите, като хипотиреоидизъм или хипопаратиреоидизъм.

Радиойодна терапия при доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза

Замяна с левотироксин (Т4) след операция на щитовидната жлеза

Интервенционалните усложнения като хипотиреоидизъм и следоперативен хипопаратиреоидизъм са терапевтично значими за последващи грижи след операция на щитовидната жлеза. Заместването на тиреоидни хормони (левотироксин [Т4]) зависи от степента на резекция на щитовидната жлеза. След пълна тиреоидектомия трябва да се направи заместване. Дозировката е адаптирана към теглото; стандартната доза е 1,6–1,8 µg/kg телесно тегло на ден. В дългосрочен план нивата на TSH трябва да се проверяват веднъж годишно. Целевата стойност на TSH по време на терапията е 0,8–1 mU/l (регулиране на щитовидната жлеза вж. Фиг. 1).

Ако целевите стойности на TSH са твърде високи, съответствието на пациента също трябва да се провери. Пациентът трябва да бъде посъветван да приема хормони на щитовидната жлеза на празен стомах 30 минути преди закуска. Също така трябва да се има предвид, че факторите, които водят до намалено производство на киселина в стомаха, са свързани с намалено производство на хормони на щитовидната жлеза. Те включват заболявания като атрофичен гастрит или инфекции с хеликобактер пилори (H. pylori), но също така и използването на инхибитори на протонната помпа.

Особености на последващите грижи след терапия с радиойод

При терапията с радиойод йодът се обогатява в щитовидната жлеза посредством симпортера на натриев йодид. I-131 се използва като изотоп. Въздържането от йод е необходимо, за да може да се осъществи оптимално усвояване на йод. Тогава терапията с радиойод трябва да се проведе с максимална TSH стимулация.

След терапия с радиойод за хипертиреоидизъм (автономия на щитовидната жлеза, болест на Грейвс) обикновено е необходима тиреостатична терапия, докато терапията с радиойод влезе в сила. След терапията с радиойод са необходими редовни контроли (клиника, TSH, сцинтиграфия, сонография), за да може рано да се открие всеки хипотиреоидизъм, който може да се развие. Заместването с тиреоидни хормони е необходимо, ако стойността на TSH е ≥ 4 mU/l. Започва се ниска доза T4 от 50 µg/ден, която постепенно се увеличава до целевата стойност на TSH от 0,8–1 mU/l. Вероятността от развитие на хипотиреоидизъм се увеличава с времето след терапията с радиойод. Дори след десетилетия може да възникне недостатъчна функция, която се нуждае от заместване.

Следоперативен хипопаратиреоидизъм

Честотата на следоперативния хипопаратиреоидизъм варира в зависимост от хирургическата индикация, експертния опит на хирурга или анатомичните особености. Преходна хипокалциемия се установява при до 30% от пациентите. Причината е исхемично, обратимо нарушение на функцията на паращитовидните жлези. Терапията се провежда с 1–2 g калций/ден и 0,5–1 µg калцитриол (1,25-OH-витамин D3)/ден. Стойностите на серумния калций, калция в урината и креатинина трябва да се проверяват на всеки тримесечие до шест месеца, за да може бързо да се открие хиперкалциемия. Целта на терапията е да се постигнат стабилни серумни концентрации на калций в долния референтен диапазон и да се избегне хиперкалциурия.

Рецидив на основното заболяване

След операция на щитовидната жлеза и терапия с радиойод, ранното откриване на всеки рецидив на заболяването е от голямо значение. Клинично, подновеният хипертиреоидизъм се показва чрез намалени стойности на TSH, съчетани с повишени стойности на fT3 (свободен T3) и/или fT4. Понастоящем няма ясни препоръки за оптимална профилактика на гуша; бъдещите проучвания трябва да изяснят дали в Германия постоперативната комбинирана терапия с йод и тиреоиден хормон за предотвратяване на рецидивираща гуша е по-добра от чистото заместване с хормон на щитовидната жлеза.

Радиойодна терапия и последващи грижи за рак на щитовидната жлеза

1,5% от всички злокачествени тумори при жените и 0,5% при мъжете са злокачествени тумори на щитовидната жлеза. Честотата се увеличава с възрастта; има около 4000 нови случая годишно. Далечните метастази засягат предимно белите дробове и скелета. Прогнозата за диференцирани карциноми на щитовидната жлеза е много благоприятна.

Избраното лечение е тотална тиреоидектомия. Това не само премахва съществуващата туморна тъкан, но и доброкачествената йод-съхраняваща тъкан. Последното е необходимо, за да може след това да се проведе ефективна терапия с радиойод.

Необходими са последващи грижи и последващо медицинско лечение, за да може да се разпознаят или предотвратят рецидиви и странични ефекти на ранен етап. Пациентът получава доживотна хормонална терапия с щитовидната жлеза, дозата на която се контролира с помощта на нивото на TSH. Целевата стойност на TSH варира в зависимост от насоките и риска от рецидив (табл. 1). Скоро ще се появи актуализация на насоките ISTO/DGN (Информационен център за стандарти в онкологията/Германско общество за ядрена медицина).

Друг важен параметър при последващи грижи е стойността на серумния тироглобулин (Tg), която корелира с вероятността за наличие на метастази.

За да може да се определи хипопаратиреоидизъм, серумните електролити също се определят и, ако е необходимо, се третират с производни на калций и витамин D.

Консервативна терапия на нодуларна гуша

Гуша нодоза е ендемично заболяване, което се проявява регионално в зависимост от приема на йод. Обикновено започва в детството. С генетично предразположение и дългосрочен йоден дефицит, клетките могат да се размножават в щитовидната жлеза с фокални мутации и в крайна сметка възли. Разпространението на възлите се увеличава с възрастта.

С консервативна терапия трябва да се постигне стабилизиране на динамично влошаващите се находки и профилактика на по-нататъшното образуване на възли. Има различни терапевтични подходи:

  • Няма терапия
  • T4 (потискащ срещу непотискащ)
  • Т4 (не потискащ) плюс йодид
  • Йодидна монотерапия

В момента обаче ситуацията с данни е ограничена и разнородна. По-големи, дългосрочно контролирани, рандомизирани проучвания не са налични. Оценката на наличните до момента проучвания дава доказателства, че най-добрите резултати вероятно ще бъдат постигнати с дози Т4, насочени към ниско нормално ниво на TSH (0,5–1 µU/ml) плюс приложение на йодид.

  • Бъдещите проучвания и терапевтични стратегии трябва да се фокусират върху въпроса „Какво иска терапията?“:
  • Намаляване на размера на възела> 50%
  • Пълно изчезване на възлите чрез терапия

Предотвратяване на подновяване на образуването на възли, стабилност на размера или регресия на съществуващите възли и в дългосрочен план избягване на операция на гуша

Курс и лекарствена терапия при тиреоидит

Тиреоидит се разделя на автоимунни и неавтоимунни форми. Тиреоидит на Хашимото и тиреоидит след раждането принадлежат към автоимунните форми, както и тиреоидит, предизвикан от лекарства; Thyreoiditis de Quervain е един от най-често срещаните неавтоимунни тиреоидити.

Тиреоидит на Хашимото

Автоимунният тиреоидит може временно да доведе до хипертиреоидизъм. В тази фаза TSH се потиска и концентрациите на Т3 и Т4 се повишават. В еутиреоидната фаза се установяват повишени концентрации на анти-TPO (тиреоидна пероксидаза) и анти-тиреоглобулинови антитела, концентрациите на TSH и периферните тиреоидни хормони са нормални. Субклиничният или латентен хипотиреоидизъм се характеризира с повишени нива на TSH и нормални концентрации на Т3 и Т4. С напредването на разрушаването на щитовидната жлеза концентрациите на Т3 и Т4 в крайна сметка спадат. В последния етап (атрофичен тиреоидит) обикновено има хипотиреоидна метаболитна ситуация.

Индикацията за хормони на щитовидната жлеза вече може да бъде дадена при субклиничен или латентен хипотиреоидизъм в зависимост от нивото на стойността на TSH и оплакванията на пациента. Доказано е, че по-голямата част от пациентите, които имат стойност на TSH> 10 mU/l и висока концентрация на автоантитела на щитовидната жлеза, развиват явен хипотиреоидизъм в рамките на 10 години.

Спорно е дали профилактичната терапия с Т4 има смисъл при еутиреоидни състояния. Резултатите от проучване с 21 пациенти с еутиреоиден тиреоидит на Хашимото, при което е сравнено профилактично приложение на Т4 за една година спрямо липса на терапия, показват, че в групата на Т4, ТРО антителата и В лимфоцитите могат да бъдат значително намалени (p 128: 994-8 .

Miller FR, et al. Рискови фактори за развитие на хипотиреоидизъм след хемитироидектомия. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: 36-8.

Reiners C, et al. Разпространение на нарушения на щитовидната жлеза сред работещото население на Германия: ултразвуков скрининг при 96 278 неизбрани служители. Щитовидна жлеза 2004; 14: 926-32.

Huber G, et al. Проспективно проучване на спонтанния ход на субклиничен хипотиреоидизъм: прогностична стойност на тиротропин, щитовиден резерв и антитела на щитовидната жлеза. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.

Padberg S, et al. Едногодишно профилактично лечение на пациенти с тиреоидит на еутиреоиден Хашимото с левотироксин: има ли полза? Щитовидна жлеза 2001; 11: 249-55.

Karges B, et al. Левотироксин при еутиреоиден автоимунен тиреоидит и диабет тип 1: рандомизирано, контролирано проучване. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1647-52.

Stranges S, et al. Ефекти от дългосрочните добавки на селен върху честотата на диабет тип 2: рандомизирано проучване. Ann Intern Med 2007; 147: 217-23.

Bleys J, et al. Серумен селен и диабет в САЩ възрастни. Диабетна грижа 2007; 30: 829-34.

Фиг. 1. Ефекти на тиреоидните хормони и регулиране на концентрацията на Т3 и Т4 [според Mutschler E. et al. Анатомия физиология патофизиология на човека. 6-то издание 2007]

Раздел 1. Целеви стойности на TSH на различни специализирани общества при проследяването на рака на щитовидната жлеза