Дяснокамерна недостатъчност при хора в напреднала възраст, но също така и при млади Предизвикателство на острото
обобщение
Въведение
Деснокамерна недостатъчност (IVD) се определя като неспособност на дясната камера (RV) да осигури достатъчен сърдечен дебит чрез белодробната циркулация, за да поддържа адекватна хемодинамика. Често свързано с левокамерна недостатъчност, IVD въпреки това остава диференцирано по своята патофизиология, запазената си прогноза и терапевтичното си управление. Разпространението на сърдечната недостатъчност при хора над 70 години е над 10%. 1 Разпространението на острата IVD е трудно да се оцени, наблюдава се при 3-9% от приема при остра сърдечна декомпенсация, а вътреболничната смъртност при остра IVD е 5-17%. 2
Анатомия и патофизиология
VD има сложна геометрия и динамика. Той се свива в перисталтично усукващо движение около лявата камера (LV). Множественият произход на васкуларизацията на RV (десен коронарен, преден вентрикуларен и клон на циркумфлекса) допринася за рядкостта на десните инфаркти на миокарда (3-5%). 3 Освен това, поради функционирането на RV с ниско налягане, коронарната му перфузия е систоло-диастолна и не главно диастолна, както в LV. 4 Обикновено тънката му стена (3-5 мм) осигурява добро съответствие, позволявайки бързо разширяване в случай на увеличаване на предварителното натоварване (повишено венозно връщане), но не й позволява да се справи с внезапно увеличаване на последващото натоварване (риск от остър IVD).
IVD може да бъде резултат от претоварване под налягане на RV (увеличено допълнително натоварване), претоварване на обема (увеличено предварително натоварване) или намалена контрактилност на RV. Последният ще се адаптира към претоварване под налягане чрез хипертрофия или претоварване на обема чрез дилатация, за да поддържа обема на изтласкване и стабилната хемодинамика. Тази адаптация ще зависи от скоростта на инсталиране, варирането в обема и/или налягането. 4.5
Бърза адаптация
Увеличаването на крайния диастоличен обем чрез разширяване на RV в отговор на увеличеното предварително натоварване поддържа ударен обем съгласно закона на Франк-Старлинг. Той обаче е ограничен от неразтегливото перикардно пространство (виж по-долу).
Бавна адаптация
Хипертрофията на RV позволява увеличаване на налягането в десните кухини в отговор на увеличаване на белодробното съдово съпротивление. Ако наляганията се доближат до тези в левите камери, коронарната циркулация може да бъде възпрепятствана и може да се установи шънт отдясно наляво чрез патент foramen ovale, което води до намален системен сърдечен дебит и самата хипоксемия, влошаваща вазоконстрикцията. Белодробна и следователно следтоварване. 6
Вентрикуларна взаимозависимост
RV и LV са тясно свързани от интервентрикуларната преграда (IVS) и чрез споделяне на общ обем, ограничен от перикарда. Тази близка връзка, често наричана камерна взаимозависимост, включва синхронизация на двете вентрикули. Всяка промяна в обема и налягането върху RV засяга функцията на лявата камера. В напреднал стадий разширяването на RV ще доведе до изпъкване на IVS в LV, намалявайки диастолното съответствие на LV. Промяната на пълненето на ЛН ще доведе до промяна на сърдечния дебит, отговорна за системната артериална хипотония и по този начин намаляване на коронарната перфузия на RV, след което влошаваща десвентрикуларна дисфункция от исхемия (Фигура 1). 7
Камерна взаимозависимост при IVD
(Възпроизведено с разрешение от Реф. 7).
Етиологии на дяснокамерна недостатъчност
Причините за IVD могат да бъдат разграничени по техните начини на инсталиране (остри или хронични) и техните механизми (маса 1). 1.7
Основни етиологии на дяснокамерна недостатъчност
Клинично и биологично представяне
Докато клиничната триада на хипотония с яремно разтягане и изчистване на белите дробове е типична за остро IVD, клиничното представяне на IVD обикновено варира в зависимост от причината и съпътстващите заболявания (таблица 2). 7 Няма специфични биомаркери за IVD. 1.8
Клинични признаци и биомаркери, свързани с дяснокамерна недостатъчност
Ехокардиографска оценка
Ехокардиографията е неинвазивно изследване от първа линия за оценка на размера, функцията и условията на натоварване на RV. Може да се извърши спешно, за да се изключи тампонадата и да се оцени налягането на пълнене на дясната камера, изчислено от диаметъра на долната куха вена и варирането му с дишането. Количественото определяне на систолното налягане в белодробната артерия чрез трикуспидалния градиент на налягането може да бъде надежден метод в сравнение с инвазивните измервания. 9
Наскоро актуализираните препоръки на Американското общество за ехокардиография и Европейската асоциация за сърдечносъдови образи изискват количествена оценка на цялостната функция на RV по поне един от следните параметри: съкращаваща фракция на повърхността на дясната камера в систолата (FAC), надлъжно изместване на страничната част на трикуспида пръстен (TAPSE) или систолна скорост на трикуспидалния пръстен от тъканен доплер (S´ вълна). Глобалната и регионална функция на DV може да бъде оценена и чрез надлъжни индекси на деформация. 10
Инвазивна хемодинамична оценка
Препоръчва се хемодинамична оценка с белодробен артериален катетър, когато диагнозата е необяснима или в случай на резистентност към лечение; той предоставя информация за дясно и ляво предсърдно налягане, сърдечен обем и белодробно съдово съпротивление. 1.7
Управление на десентрикуларна недостатъчност
Първата стъпка в управлението е да се оцени тежестта на картината според клиничната оценка (кръвно налягане, състояние на съзнанието, диуреза), биохимия (лактати, чернодробни тестове, бъбречна функция, BNP (мозъчен натриуретичен пептид)), тропонини), образна диагностика (ехокардиография, CT-сканиране) и ± инвазивна оценка (централно венозно налягане, белодробен артериален катетър).