Дивертикулоза и нейните усложнения епидемиология, патофизиология, диагностика и лечение -

обобщение

Въведение

Дивертикулозата или дивертикуларното заболяване е често срещано състояние в индустриализираните страни, разпространението на което нараства с възрастта, засягайки до две трети от хората над 80-годишна възраст. Обикновено тя остава асимптоматична, но обаче в 10% до 20% от случаите може да се усложни от дивертикуларен кръвоизлив или дивертикулит и неговите усложнения: абсцес, перфорация, фистула или стеноза. Тази статия обобщава епидемиологията, патофизиологията, клиничното представяне, диагностичното и терапевтично управление на дивертикулозата и нейните усложнения.

Епидемиология

Дивертикулозата е най-честата патология на дебелото черво в индустриализираните страни. Разпространението му се увеличава с 5% на 40-годишна възраст, от 40% на 60, до 65% на 85, без разлика между половете. 1-3 В Европа и Северна Америка се среща главно в дисталното дебело черво, с 95% засягане на сигмоидната жлеза и само 15% за дясното дебело черво. По-голямата част (70-80%) от пациентите с дивертикулоза на дебелото черво ще останат безсимптомни, само 15% до 25% от пациентите ще развият дивертикулит 4 и приблизително 15% от кървенето: 5 окултни загуби, периодично ректално кървене или масивно кървене (5%) . Тези рискове от усложнения са пропорционални на удължаването на дебелото черво, продължителността на дивертикуларното заболяване (особено ако то е налице повече от десет години) и броя на дивертикулите.

Двадесет и пет процента дивертикулит се влошава от абсцес (често), фистула, чревна непроходимост, перфорация или перитонит, сериозни усложнения с потенциално значима смъртност (фиг. 1). 6

Докато колоректалният карцином е най-честата причина за окултна кръвозагуба от долната част на храносмилателния тракт, дивертикуларният кръвоизлив е за пациенти под 65 години най-честата причина за хематохеза, представляваща 30% до 50% от масивните ректални кръвоизливи. За пациенти над 65-годишна възраст дивертикуларният кръвоизлив е втората най-често срещана етиология на хематохезията след ангиодисплазия. 5 Дивертикуларните кръвоизливи спират спонтанно в 75% от случаите и дори при 99% от пациентите, изискващи по-малко от 4 еритроцитни единици, преливани на ден. 7 Въпреки това, повтарящото се кървене ще засегне приблизително 30% от пациентите и рискът от трети епизод на кървене може да достигне до 50%. 7

епидемиология

Патофизиология

Повишената честота на дивертикулоза в индустриализираните страни предполага, че факторите на околната среда играят роля в патофизиологията на дивертикулозата. Доказано е, че диетата с ниско съдържание на фибри 8 и липсата на физическа активност 9 са свързани с нейното развитие.

Поради хернията на дивертикула през кръговия мускулен слой, съдовете, отговорни за слабостта на чревната стена, се увиват около купола на дивертикула, което ги кара да се удължават и изтъняват. Тези артериални съдове са отделени от лумена на червата просто с тънък слой лигавица и следователно са изложени на травма, причинена от луминалното съдържание (Фиг. 3). Приемът на НСПВС увеличава риска от кървене, всъщност повече от 50% от дивертикуларните кръвоизливи възникват при този вид лекарства. 10,11 Интересно е да се отбележи забележимото отсъствие на възпаление (дивертикулит) при дивертикуларни кръвоизливи и че повече от 50% от хеморагичните дивертикули са разположени в дясното дебело черво, въпреки че около 80% -90% от дивертикулите са разположени в лявото дебело черво ! 12

Задействащият фактор за дивертикулит се обяснява с ерозия на стената на дивертикула или чрез исхемия поради повишаване на налягането на стената, или чрез триенето на изпражненията. Следват фокални възпаления и некрози, причиняващи микроперфорация. Възпалението и некрозата често са ограничени, като получената малка перфорация е покрита с периколична, мезентериална мастна тъкан или омент. Това обаче може да доведе до локален абсцес, запушване на дебелото черво или, ако са ангажирани съседни органи, развитие на фистула. При наличие на отворена перфорация бързо се развива гноен или стеркорален перитонит. 3.13

Частичната обструкция на дебелото черво при дивертикуларна болест е резултат от комбинация от оток, чревен спазъм и остри или хронични възпалителни промени. Дивертикулитът може да доведе до запушване поради възпалителен оток или поради компресия на лумена от абсцес. Повтарящите се епизоди на пауци-симптоматичен дивертикулит могат да предизвикат прогресивен фибростенозиращ процес при липса на персистиращо възпаление, което може да доведе до значителна или дори пълна оклузия. 6

Клиника и диагностични процедури

По-голямата част от пациентите с дивертикулоза на дебелото черво, може би 70% до 80%, ще останат безсимптомни. 6 Най-честите усложнения са дивертикулит, усложнен или не, и дивертикуларен кръвоизлив; рядко се наблюдава развитието на прогресивен фибростенозиращ процес, който може да доведе до симптоми на частична или дори пълна оклузия. 6

Случайно откритие и асимптоматична дивертикулоза

Дивертикулозата обикновено се открива случайно по време на рентгеново изследване (клизма с контрастно вещество, коремна КТ) или ендоскопско (колоноскопично) изследване. При тази голяма група пациенти не се препоръчва допълнителен преглед или проследяване. 6 Някои пациенти се оплакват от коремни спазми, подуване на корема, газове или проблеми с транзита. Дивертикуларната етиология на тези симптоми обаче е трудно да се установи, тъй като пациентите много често страдат от съпътстващ синдром на раздразненото черво.

Диагнозата е предимно клинична, подкрепяща я с анамнеза за дивертикулит или известна дивертикулоза. Тежестта на възпалението и свързаните с него усложнения диктуват симптоматиката. Типичното представяне се характеризира с болка в лявата илиачна ямка, със субфебрилно или фебрилно състояние, свързано с транзитни нарушения като запек (70%) или диария (30%), гадене и повръщане (20% -60%). Палпацията на корема и дигиталното ректално изследване са болезнени върху възпалената област, обикновено в лявата илиачна ямка. В 20% от случаите маса е осезаема. Признаците на локализиран или дифузен перитонизъм говорят в полза на усложнения като абсцес или перфорация.

На биологично ниво обикновено се наблюдава левкоцитоза с неутрофилия. Утайката на урината може да покаже стерилна пиурия, свързана с възпаление на уретера в контакт с фокуса на дивертикулит (без комуникация). Бактериурията, от друга страна, говори в полза на коло-пикочен мехур или коло-уретерална фистула. Както при всички остри коремни болки, стандартните рентгенови снимки на гръдния кош и корема са от съществено значение, за да се изключат пневмоперитонеум (перфорация), хидро-въздушни нива (илеус) или пневмобул (фистула). Когато клиничната диагноза остава несигурна или когато има съмнения за усложнения, са необходими допълнителни радиологични изследвания. КТ на коремната кухина е изследването по избор, тъй като позволява визуализиране на екстра-чревни патологии или усложнения като абсцес, фистула или перфорация, както и тумор на дебелото черво. Диференциалната диагноза на дивертикулит наистина е много широка, включва или чревни патологии (възпалителни, инфекциозни, туморни) или екстра-чревни (гинекологични, урологични, панкреатични).