Дивертикулит за операция или без швейцарски медицински преглед
Дело № 1
73-годишна жена, пенсиониран фермер, има дълга медицинска и хирургична история, включително епизод на дивертикулит в началото на 2012 г. Две години по-късно пациентът е спешно хоспитализиран в регионалната болница поради силно фебрилна инфекция на пикочните пътища (39 ° C), свързана с коремна болка в левия фланг. След това тя получи лечение с цефтриаксон, последвано от цефподоксим.
Два месеца по-късно тя вижда лекуващия си лекар поради трескаво състояние от 37,6 ° C, придружено от болка в малкия таз, излъчваща се в лявата илиачна ямка и бъбречното отделение. Въз основа на резултатите от теста (левкоцити: 8,4 G/l; ES: 44 mm/h; CRP: 64 mg/l; положителна култура на урина за ампицилин и котримоксазол, устойчиви на Е. coli), беше поставена диагнозата пиелонефрит и лечение е започнат ципрофлоксацин (2 х 500 mg/ден). Uro-CT, извършен няколко дни по-късно, не показва засягане на бъбреците или пикочните пътища, но разкрива подостър сигмоиден дивертикулит с екстрадигестивен въздушен образ (покрита перфорация), заобиколен от умерена инфилтрация на околните мазнини. Има и изображение, съвместимо с фистула на сигмоиден пикочен мехур. Лечението с метронидазол (2 х 500 mg/ден в продължение на 10 дни) се комбинира с ципрофлоксацин. Еволюцията на възпалителните параметри е благоприятна (левкоцити: 6,4 G/l; ESR: 34 mm/h; CRP: 7 mg/l), но въпреки това трайността на болката в малкия таз и лявата илиачна ямка (ФИГ. ).
Хирургът, към когото е насочен пациентът, предлага да се удължи антибиотичната терапия за 10 дни и да се извърши контролно CT сканиране, но той не обмисля операция по това време, освен в случай на неблагоприятно развитие при антибиотична терапия.
След няколко седмици благоприятна еволюция, пациентът отново представи болки в малкия таз, свързани с фебрилно състояние при 37,9 ° C (левкоцити: 9,3 G/l; CRP: 200 mg/l). След това се предписва ново лечение на ципрофлоксацин и метронидазол за 20 дни и клиничният ход е благоприятен (левкоцити: 6 G/l; ESR: 22 mm/h; CRP: 1 Дозировката на С-реактивния протеин показва свързан възпалителен синдром чиято стойност може да бъде прогностична.2 Понастоящем се приема, че единствената клинична оценка на пациента не позволява поставянето на диагнозата и че е необходимо допълнително радиологично изследване.
КТ сканирането с интравенозно контрастно вещество в момента е избраният диагностичен тест. Това дава възможност да се направи окончателна диагноза, да се оцени тежестта на дивертикулита (наличие на усложнение) и да се изключат други диференциални диагнози. 3 Колоноскопията е противопоказана в острата фаза, но трябва да се предлага дистанционно, за да се изключи основната туморна патология. 4
Кога епизодът на дивертикулит трябва да се лекува консервативно? Какво медицинско лечение да предпише (и за колко време) по време на първия епизод и по време на следващите епизоди ?
Обичайното лечение на остър неусложнен дивертикулит е антибиотична терапия с ко-амоксицилин или ципрофлоксацин и метронидазол като двойна терапия. Няма индикации за предписване на диета с ниско съдържание на фибри. Неотдавнашно рандомизирано проучване дори показа, че антибиотичната терапия в прости форми не е необходима. Понастоящем няма други рандомизирани проучвания, които да потвърдят тези резултати, но в момента се провежда холандско многоцентрово проучване, за да се оцени необходимостта от антибиотична терапия (проучване DIABOLO). 6 Продължителността на антибиотичната терапия обикновено е седем до десет дни, въпреки че някои проучвания показват еквивалентна ефикасност на антибиотичната терапия само за четири дни. 7 Няколко проучвания показват, че амбулаторното лечение е безопасно и осъществимо при епизоди на неусложнен дивертикулит. 8.9