Диуретични лекарства

Диуретични лекарства те имат за цел да премахнат излишната вода от тялото. Излишъкът от вода се проявява като увеличаване на циркулиращия обем (количеството течност в кръвоносните съдове) или течностите в интерстициалното пространство (между клетките в различни тъкани). Диуретиците влияят и върху електролитния баланс на организма, като действат главно върху нивата на натрий и калий в кръвта. Диуретичните лекарства могат да се използват спешно или да се препоръчат за фоново лечение на определени състояния. В този случай самостоятелното приложение на диуретика под формата на хапчета може да бъде придружено от водна и дезодифицирана диета (ограничаване на приема на сол и/или вода).

Диуретични лекарства се използват на първа линия при лечение на хипертония. Други често срещани показания включват множество състояния, които се развиват с оток или отделяне на течности (сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром и други). Увеличеният обем на урината в определени клинични ситуации е друга цел, за която може да се предпише диуретик.

Най-честите нежелани реакции на други диуретици се дължат на електролитен дисбаланс. Хипокалиемия, хиперкалиемия, алкалоза или хипонатриемия могат да бъдат по-чести при хроничните диуретици. В резултат на това симптоми като мускулни крампи или спазми, умора, главоболие, раздразнителност, неравномерен сърдечен ритъм може да са причина за диуретично лечение. Поради високата честота на такива странични ефекти, продължителното лечение с диуретици изисква редовно клинично и лабораторно наблюдение. [12]

Класификация

Диуретичните лекарства могат да бъдат класифицирани според механизма на действие:

• Осмотични диуретици - манитол, глицерин
• Диуретици с примка - фуроземид, торсемид, буметанид, етакринова киселина
• Тиазидни диуретици и свързани с тях - хидрохлоротиазид, индапамид
• Калий-спестяващи диуретици - спирнолактон, амилорид
• Инхибитори на карбоанхидразата - ацетазоламид

Механизъм на действие

Осмотични диуретици се използват интравенозно (манитол) или орално (глицерин). Те повишават осмоларността на плазмата и стимулират преминаването на вода от интерстициалното пространство в съда. В резултат на това се увеличава и плазменият обем в аферентната артериола. Като инертни молекули, след като достигнат нефроните, манитолът се натрупва, увеличавайки осмоларността на филтрата. Последицата е инхибиране на реабсорбцията на вода в проксималната тръба и контура на Henle, с повишена диуреза.

Циклични диуретици действа върху възходящата част на цикъла на Хенле. Тук той инхибира реабсорбцията на NaCl и KCl, въздействайки върху Na/K/2Cl simp транспортера. В същото време реабсорбцията на калций и магнезий е намалена. Примковите диуретици са най-мощните в този клас лекарства, тъй като целевият натриев транспортер е отговорен за реабсорбцията на 25-35% от филтрирания натрий в бъбреците.

Тиазидни диуретици са получени от сулфонамиди; макар и различни по химична структура, съединения като индапамид или метолазон са включени в същия клас и се наричат "тиазид-подобни" поради идентичния им механизъм на действие. Тиазидните диуретици действат върху дисталната тръба, блокирайки действието на Na/Cl simport помпата на това ниво. Резултатът е инхибиране на реабсорбцията на натрий и хлор, с увеличаване на диурезата. Този клас лекарства има ограничена ефикасност, тъй като 90% от натрия вече е реабсорбиран, преди да достигне дисталната тръба.

Калий-спестяващи диуретици могат да бъдат инхибитори на натриевите канали, които влияят върху реабсорбцията на натрий от събирателните канали. В същото време те инхибират секрецията на водород и калий. Друга категория калий-съхраняващи диуретици са алдостероновите антагонисти, с единствения търговски представител спиронолактон. Те блокират свързването на алдостерон с неговите рецептори в събирателната тръба, предотвратявайки активирането на канали, които реабсорбират натрий. Този клас диуретици обикновено се използва заедно с бримков или тиазиден диуретик, за да засили техния ефект и да сведе до минимум загубата на калий.

Инхибитори на карбоанхидразата противодейства на активността на този ензим, който е отговорен за превръщането на HCO3 в H2CO3 в проксималната извита тръба. Чрез увеличаване на концентрацията на HCO3 в тръбния лумен, Na-K помпата се инхибира и реабсорбцията на натрий намалява. Част от натрия може да се реабсорбира по-късно по време на процеса на филтриране, което обяснява ниската диуретична активност на това лекарство.

Има търговски ястия, които се комбинират две диуретични вещества от различни класове (като хидрохлоротиазид или фуроземид със спиронолактон), за да се получи по-силен диуретичен ефект. Като предимство можете да намалите и страничните ефекти на по-силен диуретик (губи се по-малко калий). Той е по-малко гъвкав по отношение на титриране на дозата и ефект. [2. 3]

фармакокинетика

Повечето диуретици достигат задоволителна концентрация в кръвта след перорално приложение. Тиазидните диуретици и спестителите на калий чрез инхибиране на натриевата помпа имат период на полуразпад 2-3 часа. Примковите диуретици имат бърз ефект и плазмен полуживот от един час, осмотичните диуретици по-малко от час и спиронолактон 1,6 часа. Инхибиторите на карбоанхидразата продължават да съществуват в плазмата дълго време, с полуживот 6-9 часа.

Метаболизмът на диуретиците варира между различните класове и между представителите на всеки, като се постига на чернодробно и бъбречно ниво. Могат да се получат активни метаболити, като спиронолактон и неговите метаболити, 7-а-тиометилспиролактон и канренон.

Елиминирането на диуретиците се извършва главно чрез бъбреците, но може да участва и чернодробният път. [2. 3]

Начини на приложение

Диуретиците най-често се дават перорално под формата на хапчета. Има обаче и ситуации, при които се проследява много бързото диуретично действие, като в този случай се използват веществата с интравенозно приложение (фуроземид, буметанид, етакринова киселина).

индикации

В зависимост от класа показанията за диуретици могат да бъдат:

• Диуретици осмотичен: намаляване на вътреочното или вътречерепното налягане в определени клинични ситуации, остра бъбречна недостатъчност с токсична или исхемична олигурия
• Диуретици цикъл: застойна сърдечна недостатъчност, остър белодробен оток, хипертония, хиперкалциемия, хиперкалиемия, отравяне с мъгла, флуорид
• Диуретици тиазид: хипертония, бъбречен, чернодробен или сърдечен оток, нефрогенен безвкусен диабет, нефролитиаза в резултат на хиперкалциурия
• Диуретици спестители на калий: в комбинация с друг вид диуретик, със своите терапевтични показания, адювант при муковисцидоза (амилорид), безвкусен диабет, причинен от литиева интоксикация, псевдохипералдостеронизъм, първичен или вторичен хипералдостеронизъм (спиронолактон)
• Инхибитори на карбоанхидразата: не се използват заради диуретичното си свойство, но като лечение на глаукома, цистинурия, метаболитна алкалоза или остра височинна болест

Противопоказания и предпазни мерки

Всяко лекарство има свои специфични противопоказания и е задължително да се консултирате с листовката и да се консултирате с лекар или фармацевт, когато има неясноти.

Като цяло, противопоказанията и предпазните мерки, свързани с диуретиците, са:

Неблагоприятни ефекти

Странични ефекти, които се появяват често в диуретично лечение са:

• Хипокалиемия
• Хиперкалиемия - спестители на калий
• Хипонатриемия
• Дехидратация
• Хипотония - особено ортостатична хипотония при пациенти в напреднала възраст
• Импотентност
• Алкалоза или метаболитна ацидоза

В допълнение, странични ефекти специфични за всеки клас диуретици са:

• Хипергликемия, хиперлипемия, хиперкалциемия (тиазидни диуретици)
• Отоксичност, хипомагнезиемия (бримкови диуретици)
• Гинекомастия при мъжете, хирзутизъм при жените (спиронолактон)
• Гадене, повръщане, главоболие, нефролитиаза (инхибитори на натриевата помпа, инхибитори на карбоанхидразата) [2, 5]

Бременност и кърмене

Диуретичните лекарства обикновено са противопоказани при бременност. Има проучвания, които показват, че няма връзка между вродените дефекти и лечението на майката с диуретици. Тъй като обаче ефектите върху плода са недостатъчно проучени, за предпочитане е хипертонията да се лекува с други класове лекарства и да се добавя диуретик само ако не е постигнат добър контрол на кръвното налягане.
Повечето диуретици преминават в кърмата в много малки количества. Това обаче не е задължително да ги противопоказа. Препоръчително е да използвате ниски дози и да добавите друг диуретик, вместо да увеличавате дозата, когато искате да усилите ефекта. Хорталидон и високи дози тиазиди могат да имат неблагоприятния ефект от намаляването на количеството мляко. [6, 7]

взаимодействия

Една от предпазните мерки, които трябва да се вземат при започване на диуретично лечение при пациент със сърдечни заболявания, е взаимодействието с дигиталисови лекарства. Това е индиректна връзка - не-щадящите калий диуретици увеличават риска от хипокалиемия, което от своя страна увеличава токсичността на дигиталиса.
Сладник (Glycyrrhiza glabra), използван като лечебно растение или в допълнение към някои търговски сладкиши, може също да намали диуретичния ефект на лекарството. В същото време е важно да се наблюдават всякакви алтернативни терапии, тъй като много растителни екстракти имат диуретичен ефект, който увеличава риска от неблагоприятни ефекти върху медикаментозното лечение.
Едновременното приложение на аминогликозидни антибиотици и бримкови диуретици значително увеличава риска от ототоксичност и нефротоксичност. В допълнение, комбинацията от този клас или тиазиди със стероиди допълнително увеличава риска от хипокалиемия.
Изглежда, че приложението на нестероидни противовъзпалителни лекарства намалява ефективността на диуретиците във всички основни класове. [4, 8, 9]