ДИСЕРТАЦИЯ. За получаване на академична степен Doctor medicinae (Dr. med.)
От Ортопедична клиника Helios Klinikum Berlin-Klinkum Buch Учебна болница на Медицинския факултет Charité на Университета Хумболт в Берлин DISSERTATION Анализ на походката при пациенти с диабетна невропатия на системата за анализ на походката GangAS Шарите в университета Хумболт в Берлин от Олег Сурмински от Хабаровск
Декан: проф. Д-р Йоахим В. Дуденхаузен Рецензент: 1. Прив. Доз. мед. J. Zacher 2. Проф. Д-р мед. П. Бьом 3. Проф. Д-р мед. B. Swoboda Дата на докторат: 20 март 2003 г.
СЪДЪРЖАНИЕ Страница: 1. ВЪВЕДЕНИЕ И ВЪПРОС 1 1.1. Честотата на захарния диабет 1 1.1.1. Класификация на захарен диабет 1 1.2. Определение и епидемиология на диабетната невропатия 2 1.2.1. Класификация на диабетната невропатия 2 1.2.2. Патогенеза на диабетната невропатия 4 1.2.3. Клинични симптоми на диабетна невропатия 5 1.3. Електронурография при диабетна невропатия 6 1.4. Диабетно стъпало 8 1.5. Диабетна невропатична остеоартропатия 10 1.5.1. Класификация на диабетно-невропатичната остеоартропатия съгласно Sanders 12 1.6. Анализ на походката 13 1.6.1. История на анализа на походката 13 1.6.2. Нормална човешка походка 14 1.6.3. Периодичен характер на походката (стъпков цикъл) 14 1.6.4. Симетричен характер на коридора 15 1.6.5. Съединителни ъгли 15 1.7. Анализ на походката на апарата 17 1.7.1. Кинематика 16 1.7.2. Кинетика 17 1.7.2.1. Педобарография 17 1.7.2.2. Постурография 17 1.8. Задача 18
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДОЛОГИЯ 18 2.1. Материал 18 2.2. Предметни групи 21 2.3. Методология 22 2.3.1. Критерии за включване и изключване за пациенти с диабетна невропатия 22 2.3.2. Период на разследване 23 2.3.3. Процедура на разследване 23 2.4. Измервания 26 2.4.1. Подготовка на измерванията 26 2.4.2. Статични измервания 26 2.4.3. Динамични измервания 29 2.5. Статистика 31 3. РЕЗУЛТАТИ 32 3.1. История 32 3.2. Клиничен преглед 34 3.2.1. Клинико-ортопедичен преглед 34 3.2.2. Ортопедично-неврологичен преглед 36 3.2.3. Рентгенови находки 38 3.2.4. Резултати от NLG 40 3.3. Резултати от анализа на походката 41 3.3.1. Кинематични параметри 41 3.3.1.1. Гониометър 41 3.3.1.2. Общи параметри на походката 48 3.3.2. Кинетични параметри 50 3.3.2.1. Поведение при търкаляне 50
3.3.2.2. Стресово поведение 53 3.3.2.3. Симетрия на коридора 55 3.3.2.4. Едноетапна оценка 57 3.3.2.5. Отделни сензори 58 3.3.2.6. Тест с два баланса 63 3.3.2.7. Надлъжно натоварване на стъпалото 64 3.3.2.8. Напречно натоварване на крака 65 3.3.2.9. Постурография 66 4. ДИСКУСИЯ 70 4.1. Източници на грешки 70 4.2. История и клинични изследвания 70 4.3. Измервания 73 4.3.1. Кинематични параметри 73 4.3.1.1. Гониометър 73 4.3.1.2. Общи параметри на походката 74 4.3.2. Кинетични параметри 75 4.3.2.1. Поведение при преобръщане 75 4.3.2.2. Стресово поведение 75 4.3.2.3. Симетрия на коридора 76 4.3.2.4. Едноетапна оценка 76 4.3.2.5. Отделни сензори 77 4.3.2.6. Тест с два баланса 77 4.3.2.7. Надлъжно натоварване на стъпалото 78 4.3.2.8. Напречно натоварване на стъпалото 78 4.3.2.9. Постурография 79 4.4. Заключения 80
5. РЕЗЮМЕ 80 6. СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА 84 7. СПИСЪК НА ТАБЛИЦИТЕ 92 8. СПИСЪК НА ФИГУРИТЕ 95 9. ПРИЗНАНИЕ 97 10. ПРИЛОЖЕНИЕ 98
Списък на съкращенията Abd. Abduction Добавяне. Аддукция ASR ахилесов сухожилен рефлекс BSR бицепс сухожилен рефлекс DF диабетно стъпало D. m. Захарен диабет DNOAP диабетна невропатична остеоартропатия DNP диабетна невропатия DSD двойна продължителност на стъпка Външен. Flexion FSR Force Sensing Resistor GaitAS Система за анализ на походката GG основна става IDDM инсулинозависим захарен диабет лат. Странично ляво. ляво NIDDM неинсулинозависим захарен диабет NLG скорост на нервна проводимост NOAP невропатична остеоартропатия NP невропатия OSG горна глезенна става OTB Orthopädie-Technik Berlin GmbH PSR пателарен сухожилен рефлекс вдясно. десен TSR трицепс сухожилен рефлекс USG долен глезен
19 Фиг. 3: Пътеката EN-TRED с постоянна скорост на ходене, за всички пациенти са използвани неутрални обувки с различни размери с плоска вътрешна и външна подметка за обувки (Фиг. 5).
20 Фиг. 5: Неутрални обувки с различни размери Използваните сензори за ъгъл (гониометри) бяха прикрепени към страничната област на коленните стави и ханша с помощта на лепяща лента. Двуосните гониометри позволяват едновременно измерване на ъгли в две равнини. Между двата крайни блока, вътре в защитната пружина, има жица, изградена от поредица тензодатчици. Когато ъгълът между двата края се промени, изменението на деформацията се измерва по дължината на проводника и ъгълът се изчислява. Измервателните подметки и гониометърът са свързани към предавател (модем за пациента), който е прикрепен към колан на пациента. Конструкцията е лека, пациентът не е възпрепятстван по време на измерването (фиг. 6). Стойностите на налягането на подметките и ъгловите стойности от гониометъра се изпращат по радио към компютърния модем от модема на пациента. Компютърният модем е свързан към 9-пинов сериен интерфейс на компютъра чрез сериен кабел (94).
21 Фиг. 6: Кабелен пациент в начална позиция преди измерването 2.2. Тематични групи Пациентите с DNP идват предимно от вътрешна медицинска практика и от ортопедичната работилница в Бернау. Изборът на диабетици се базираше на критерии, които разработихме. Прегледани са общо 98 диабетици. След като изключиха тези, които не са имали невропатия, и онези диабетици, които са имали значително нарушение на походката и следователно не са могли да управляват скоростта на ходене на бягащата пътека и след като някои пациенти са отказали по различни причини, 73 пациенти с DNP са взели участие в пълната оценка. Групата за сравнение се състоеше от 38 здрави доброволци. Тези изследвани лица не са били диабетици, те не са имали оплаквания в областта на долните крайници, не са имали неврологични заболявания или сърдечно-белодробни декомпенсации, въпреки че някои леки деформации на стъпалата, които не изискват лечение, като напр. Сводести арки, започвайки халюкс валгус.