Диета в напреднала възраст - внимавайте за недостиг на витамини! • общопрактикуващ лекар онлайн
Недохранването и недохранването са често срещани при възрастните хора. Освен това приемът на важни витамини и минерали е значително подкопан от много възрастни хора. Недостатъчното снабдяване с витамин D и магнезий, което насърчава остеопорозата и увеличава риска от фрактури на костите, и дефицит на витамин В12 са особено проблематични при възрастните хора. Той корелира с физически, неврологични и психиатрични симптоми, включително а. също с повишен риск от деменция.
Според изчисленията повече от всеки десети жител на старчески дом в Германия на възраст 65 и повече години е хронично недохранван [1]. Това често е придружено от липса на важни витамини и микроелементи, което увеличава риска от много хронични заболявания [2, 3]. Потребността от енергия в напреднала възраст намалява, но необходимото количество витамини и минерали остава практически постоянно. Ето защо възрастните хора се нуждаят от диета, която е малко по-ниска от енергията, отколкото в миналото, но има по-висока хранителна плътност [4]. Други причини за недохранване при възрастни хора са показани в таблица 1. Той става особено критичен при възрастните хора със силно намален енергиен прием (под 1500 ккал/ден) и с много едностранна диета. Тогава адекватното снабдяване с хранителни вещества едва ли е възможно [4]. Първите признаци на недохранване могат да бъдат слабост, умора или вялост. В по-нататъшния ход на заболяването недохранването, по-специално недостатъчният прием на основни витамини, може да доведе до значителни физически увреждания и загуба на качество на живот (Таблица 2).
Приемът на витамини често е твърде нисък
Широко разпространените хранителни проблеми са илюстрирани от данни от проучването ErnSTES, проучване относно храненето в стационарните заведения в Германия [1]. Според оценка, използваща Mini Nutritional Assessment (http://www.mna-elderly.com/), утвърден метод за скрининг, около половината от близо 800 изследвани възрастни, на 65 и повече години, са имали риск от недохранване и около 11% са имали явен такъв Недохранване. 28% от мъжете и 31% от жените са оценени от обучен изследователски персонал като недохранени, съответно 8% и 6% имат ефективен индекс на телесна маса (ИТМ) от 700 IU (17,5 μg) на ден [24]. Същото се отнася и за повечето изследвания за подобряване на функционалността на опорно-двигателния апарат при възрастни хора. В проучванията за смъртност дозата на витамин D е била предимно между 400 и 833 IU (10-20 μg) на ден. В проучванията с добра статистическа мощност общата смъртност е намалена с относително 8% за средно 5,7 години (25). В по-нататъшен мета-анализ на 50 рандомизирани интервенционни проучвания с почти 95 000 участници, предимно жени> 70-годишна възраст, значително намалена смъртност се определя и от добавките с витамин D3 [26].
Ежедневното приложение на витамин D е най-подходящо за поддържаща терапия, тъй като това води до по-равномерни нива на непокътнат витамин D в кръвта. Това изглежда от значение за оптималното функциониране на системите на витамин D [27]. Според Американския медицински институт (IOM), допустимата горна граница за дневен прием на витамин D, под която не се очакват нежелани ефекти, е 4000 IU дневно при възрастни [28]. AES обаче посочва, че за компенсиране на тежкия дефицит на витамин D може да са необходими по-високи дози до 10 000 IU дневно [15]. Токсичният диапазон, който може да бъде достигнат само при некритично дългосрочно предозиране с добавка на витамин D, е> 150 ng/ml [9, 15] (Фиг. 3).
За заместваща терапия и двата препарата с витамин D2 и D3 се предлагат в различни дозирани форми (капки, капсули, таблетки). И двете форми на витамин D преминават през едни и същи етапи на активиране в нашето тяло и вероятно са равни. Съществуват обаче и индикации, че биологичната ефективност на витамин D2 може да бъде по-ниска от тази на витамин D3 [14].
Витамин D и магнезият действат синергично
Комбинираните препарати на витамин D с магнезий могат да бъдат полезни. Има множество взаимодействия между микроелемента магнезий и витамин D. Тъй като метаболизмът на прекурсорите в активния метаболит на витамин D зависи от магнезия, ниският магнезиев статус е предопределен за дефицит на витамин D [22], а недостатъчното снабдяване с витамин D също насърчава хипомагнезиемията.
Смята се, че витамин D и магнезият имат синергичен ефект, особено когато става въпрос за сърдечно-съдово здраве. При пациенти с хипертония и сърдечна недостатъчност, както и при пациенти с метаболитен синдром и диабет, често може да се открие дефицит на магнезий и витамин D [29]. По отношение на костния метаболизъм и риска от остеопороза трябва да се вземат предвид и състоянието на витамин D и магнезият. Сравнението между най-високия и най-ниския квинтил на приема на магнезий показва значителни връзки между костната плътност на бедрото, шийката на бедрената кост и радиуса [30]. Това се отнася и за относителния риск от фрактури на предмишницата и радиуса и честотата на паданията.
Комбинираното приложение на витамин D и магнезий се препоръчва при пациенти с дефицит на магнезий и витамин D. Серумни стойности ≥ 0,90 mmol/l служат като референтни стойности за достатъчно високо състояние на магнезий [29].
Скрининг за дефицит на витамин В12
Обсъжда се редовен скрининг за дефицит на витамини при пациенти в напреднала възраст с лош хранителен статус и жители на домове за възрастни хора. При диабетици тип 2 на продължителна терапия с метформин се разглежда специфичен скрининг на витамин В поради повишения риск от дефицит на витамин В12 [11]. Ранното откриване и навременните мерки за противодействие са от голямо значение за някои заболявания с дефицит. Докато дефицитът първоначално се забелязва чрез неспецифични симптоми като изтощение и умора, дългосрочният дефицит на витамин В12 може да развие неврологични симптоми като парестезия, сензорни нарушения и дори парализа [8, 9], които също могат да бъдат необратими в напреднал стадий.
Психологически симптоми като объркване, нарушения на паметта, апатия, депресия, психотични състояния и деменция също са свързани с дефицит на витамин В12, който - подобно на неврологичните симптоми - може да предшества характерните промени в кръвната картина (мегалобластна анемия) по месеци или години [ 8, 9]. При диабетици тип 2 дефицитът на В12 е свързан с повишен риск от сърдечно-съдова автономна невропатия, независим предиктор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност [31]. Неврологично последствие от дългосрочен дефицит на В12 е фуникуларно заболяване на гръбначния стълб (миелоза), което се задейства от демиелинизирането на задните връзки и нарушаването на страничните пирамидални пътища на гръбначния мозък [8, 32].
Връзка между дефицита на витамин В12 и болестта на Алцхаймер
Все повече данни показват връзката между дефицита на витамин В12 и болестта на Алцхаймер (AD). В китайско проучване за контрол на случая при 230 пациенти в напреднала възраст, включително 115 с деменция на Алцхаймер и 115 контролни лица, са демонстрирани връзки между ниски нива на витамин В12 и повишени нива на хомоцистеин в серума с повишен риск от болестта на Алцхаймер [33]. Ако и двете стойности на витамин В12 са били забележими (300 nmol/l) и нивото на хомоцистеин се е увеличило (> 10 µmol/l), има метаболитно явен дефицит на витамин В12. На този етап все още може да липсват клинични симптоми. При диференциалната диагноза трябва да се отбележи, че стойностите на ММА могат да се увеличат дори при нарушена бъбречна функция и че дефицитът на фолиева киселина и витамин В6 може да доведе до хиперхомоцистеинемия.
При пациенти с дефицит на витамин В12 диетата трябва да се промени и да се даде заместителна терапия, за да се предотврати развитието на симптоми. Препоръките относно дозировката и употребата на заместител B12 все още не са последователни. Възможна е интрамускулна или орална заместителна терапия, за която са налични различни кобаламини. Междувременно все повече данни от проучванията показват, че дори при пациенти с нарушения на абсорбцията, дефицитът на витамин В12 може бързо да бъде компенсиран чрез перорална заместителна терапия с високи дози. При високи орални дози витаминът може също да се абсорбира независимо от вътрешния фактор чрез пасивна дифузия през чревната лигавица. При пациенти с тежки неврологични нарушения или с пернициозна анемия първоначално е необходима парентерална заместителна терапия, която може да продължи перорално.
- Холотранскобаламин (Holo-TC) 10 µmol/l или
- Ниво на метилмалонова киселина> 300 nmol/l или> 0.4 µmol/l (след изключване на бъбречна недостатъчност, дефицит на фолиева киселина и витамин В6)
Нивата на кобаламин се повишават в зависимост от дозата
В проучване за установяване на дозата е установено, че концентрациите над 600 са най-ниските необходими дневни дози перорален цианокобаламин за компенсиране на лек дефицит на витамин В12 при възрастни хора (общ витамин В12 135 - 406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l) µg - повече от 200 пъти препоръчителния прием на храна от 3 µg дневно [36]. При заместваща терапия нивата на кобаламин в серума се повишават в зависимост от дозата (Фиг. 5) [35].
В сравнително проучване в продължение на четири месеца при 38 пациенти с новодиагностициран дефицит на витамин В12, средна възраст 71 години, заместителната терапия с перорален цианокобаламин (2 mg дневно) е сравнена с инжекционната терапия (1 mg im в дни 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, 90) поне равно. При четири от 18 пациенти на перорална заместителна терапия и при четири от 15 пациенти от групата с ИМ са установени значителни подобрения в неврологичните симптоми като парестезия, атаксия или загуба на паметта. Всички серумни маркери за дефицит на витамин В12 са значително подобрени при всички лекувани. Стойностите на кобаламин и ММА се подобряват значително повече при пациенти в групата на перорално заместване, отколкото в групата с IM [37].
Заключение
Недостигът на витамини е широко разпространен сред възрастните хора и трябва да бъде признат възможно най-рано и компенсиран чрез промяна на диетата или заместването й. Хроничните заболявания могат да бъдат предотвратени чрез заместване.
Компенсирането на недостиг на витамин В12 помага за предотвратяване на падания и фрактури, както и за предотвратяване на неврологични и психиатрични симптоми като сензорни нарушения и когнитивни симптоми, които са необратими в напреднал стадий. Доказано е, че пероралното приложение с високи дози е наравно с парентералното приложение.
Недостигът на витамин D се появява често и в напреднала възраст и наред с другото увеличава риска от остеопороза и сърдечно-съдови заболявания. Дефицитът на витамин D често се свързва с дефицит на магнезий, което също има отрицателно въздействие върху костния метаболизъм и сърдечно-съдовия риск. В тези случаи се препоръчва комбинирано заместване.