Коремни хернии - премахнати - PDF документ

Документи

АБДОМИНАЛНИ ХЕРНИПроф. Д-р Дорел Фиреску

премахнати

Коремните хернии представляват частична или пълна екстернализация на една или повече вътрешности, от перитонеалната кухина, на нивото на слаби области на коремната стена, анатомично съществуващи.

органите в коремно-тазовата кухина се подлагат на положително налягане = коремно налягане, коремна преса на коремните мускули; е поради

По време на физическо натоварване свиването на долния ръб на коремните мускули кара тези ръбове да се спускат надолу и да затварят съществуващите празнини в коремните стени, по време на мускулно натоварване свиването на кремастерния мускул повдига горната част на семенната връв и я поставя.

По време на физическо натоварване външните мускули разтягат бедрената дъга, която по този начин се превръща в солидна, необходима опорна точка. Коремна херния възниква в резултат на дисбаланса между интраабдоминалното налягане и съпротивлението срещу коремната стена.

При физиологични условия тези две противоположни сили са в равновесие. Всяка причина, която влияе на един от тези елементи, предразполага към появата на херния.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА АБДОМИНАЛНИ ХЕРНИ Херниите могат да бъдат класифицирани съгласно следните критерии:. Външни коремни хернии: хернии в коремната стена

- ингвинална херния; - бедрени хернии; - пъпна херния;

- хернии с бяла линия: - супраумбиликални (епигастрални); - суббибилична; - хернии от линията Spiegel; - обтурационни хернии;

хернии в коремната стена

- лумбални хернии; - през триъгълника J.L.Petit; - през четириъгълника Grynfelt; - седалищни хернии; хернии на нивото на перинеалния под: - перинеални хернии;

. Вътрешни коремни хернии: Диафрагмални хернии: - хиатални хернии; - костовертебрални хернии на Бохдалек; - Лари стернокостални хернии;

Вътрешни хернии: - парадуоденални хернии; - херния на хиатуса на Уинслоу (херния на Treitz); - перицекални хернии; - Rieux intersigmoid hernias; - трансоментални хернии (херния на Петерсен);

- ретроанастомотични хернии; - интраилиачни хернии; - ретропубисни хернии; - херния на широките връзки.

. Според аспекта на теменния дефект и на траекторията на торбичката: - директни хернии; - индиректни (наклонени) хернии;

. Според конституцията и външния вид на херниалната торбичка те се разделят на: - хернии с пълна торбичка; - хернии с непълна торбичка (плъзгащи се хернии); - хернии с множество торбички: Krnlein проперитонеална херния; Goyrand интерстициална херния; повърхностна ингвинална херния Kster.

. Според съдържанието на торбичката се различават: - епиплоцел (епиплон); - ентероцеле (черва); - цистоцеле (пикочен мехур); . След появата на херниите те се разделят на: - вродени хернии; - придобити хернии;

. След еволюцията херниите се класифицират на: - прости хернии; - удушени хернии; - затворени хернии: чрез интрасакуларни сраствания; чрез загуба на правото на местоживеене;

Етиопатогенеза Етиологията на коремните хернии е свързана с: анатомични структурни фактори: - конституционен фактор; - персистиране на обтуриращия перитонеовагинален канал, който не е частично или напълно запушен;

пол - при мъжете ставното сухожилие се вкарва с 2-5 см по-високо, отколкото при жените, като по този начин се увеличава ингвиналната тригона; - при жените по-голямото развитие на таза в напречната равнина и хиперлордозата увеличават честотата на бедрената херния;

благоприятни патологични състояния: - остри или хронични заболявания, които водят до значително намаляване на теглото с отслабване на съпротивлението на коремните мускулно-апоневротични структури; - хипотиреоидизъм, - затлъстяване, - полиневрит;

- заболявания, които причиняват многократно повишаване на интраабдоминалното налягане; - сърдечно заболяване със застой на черния дроб, - хепатоспленомегалия, - цироза, - физическо натоварване, - хронична киселини в стомаха - нарушения на дребността - хроничен запек,

Морфопатология Съставните анатомични елементи на херния са: - теменният тракт; - херниалната торбичка с нейните обвивки; - съдържанието на чантата;

херниалната торбичка: - представлява перитонеален дивертикул; - инфундибуларна, цилиндрична форма; покритията на чантата са представени от: - собствена мастна тъкан; - fascia transversalis;

Анатомопатологични форми на ингвинална херния: според размера и траекторията на торбичката

- херниална точка; - интерстициална херния; - ингвинопубисна херния (бубуноцеле); - фуникуларна херния; - ингвиноскротална херния;

според положението на торбичките: - правилна тонеална херния с торбичката в правилната тонусна клетъчна тъкан; - интерстициална херния с херниалната торбичка между апоневрозата на външния наклонен мускул и вътрешния наклонен мускул; - ингвинална повърхностна херния с херниалната торбичка в подкожната клетъчна тъкан отпред на апоневрозата на външния наклонен мускул;

Клинично неусложнени хернии: - дискретно болезнено в началото (като чувство на тежест); - безболезнено след асимптоматична конституция; - образуване на псевдотумор, спонтанно редуцируемо;

- когато има болка, тя присъства: само при ходене; при продължителен ортостатизъм; до големи физически натоварвания;

Основният характер на хернията:

- туморът продължава в дълбочината на коремната стена, през педикул: - който се запушва в коремната кухина; - които могат да бъдат по-тесни или по-широки, в зависимост от размера на херния отвор;

Най-важният аспект при откриване на херния:

- чрез прогресивно натискане с пръсти на ръката туморът остава депресиран и изчезва в коремната кухина;

В този случай това е редуцируема херния - нейният котиледон не показва сраствания с торбичката или слабините.

преглед на пациента: - първо при ортостатизъм; - след това при клиностатизъм, защото някои хернии са намалени при клиностатизъм.

Диагнозата се установява на

Пациентът е помолен: - да ходи; - да се направи усилие за кашлица, така че хернията да се екстернализира.

. Хернията има различни форми и размери, а именно:

ако съдържанието е чревно, кожата на херниалната формация: - има нормален външен вид; - задържаща консистенция - еластична; - в такситата се появяват хидро-въздушни шумове;

ако съдържанието е omentum, образуването на херния е: - меко и неправилно; - пастообразен; - с гранулирана повърхност;

Чрез перкусия може да се види, че херния образува различни шумове: силна сила, когато хернията съдържа чревни бримки, които имат газове в лумена; тъпота, когато херниалната торбичка е заета от омента или когато примката е пълна с изпражнения;

При прегледа на пациента в дорзален декубитус по-добре се оценяват реалните размери на теменния дефект.Молим пациента да направи усилие за повдигане, без да се накланя - подчертава се херния псевдотумор.

Локалният преглед на пациента трябва да бъде завършен с обстоен общ преглед, който позволява: - правилен баланс; - установяване на риска от операцията, свързан със съществуването на свързани сили;

Средства за изследване в лабораторията Транслуминацията се извършва с помощта на светлинен източник, който пресича туморната формация; - използва се в изключителни случаи за разграничаване на ингвинална херния от хидроцеле: - херниалната формация е непрозрачна - хидроцеле, тъй като съдържа течност, изглежда полупрозрачно;

Рентгенологичното изследване позволява да се установи естеството на херниалното съдържание чрез: транзит на барий: - иригография - стомашно-чревна рентгеноскопия с време II => идентифицира наличието на тънки чревни бримки вътре в торбичката. Цистографията и цистоскопията се използват за идентифициране на наличието на дивертикул на пикочния мехур или дори на пикочния мехур в херния сак.

Рентгенологичното изследване е много важно за установяване на диагнозата на: - интраабдоминални хернии; - диафрагмални хернии; - чревни запушвания;

„Празна коремна рентгеноскопия“ подчертава типични рентгенологични изображения на „гълтачи гнезда, които представляват сложния ръб на чревния лумен, изолиран, с газове и течност.

диагностика на херния = наличие на тумор: в анатомична област, склонна към херния; импулс и разширяване до кашлица; редуцируем при клионостатизъм и с такси; подробна анамнеза;

Диференциалната диагноза трябва да се направи с: - злокачествени или доброкачествени париетални тумори; - лимфаденопатия; - венозна ектазия; - ектопия на тестисите; - епидемия от орхидеи; - киста на корда; - хидроцеле.

херниално затваряне - кога

елементите в чантата вече не могат да бъдат редуцирани, но запазват своята кръвоносност; херниално удушаване - когато елементите в торбичката вече не могат да бъдат намалени и възникват исхемични явления

Херния удушаване представлява

най-честото и най-сериозно усложнение. - може да причини исхемична некроза на съдържанието на херния, ако не се намеси своевременно;

Етиология: - среща се по-често при жените, тъй като бедрените и пъпните хернии зачестяват; - по ред на честотата на сортовете херния: - феморална херния (50-60%); - ингвинална херния (10%); - пъпна хения (9%); - херния на бяла линия;

Удушаване се случва при хернии: - малки; - с дупки, които имат влакнести ръбове.При обемните хернии удушаване се случва рядко, тъй като пръстенът е по-широк, а наличието на мезентерията и оментата намалява налягането на удушителния пръстен.

Изглежда, че ортопедичната превръзка ще благоприятства удушаването, чрез местните фиброзни промени, които генерира.

Удушаването се причинява от: - влакнести ръбове на теменния дефект, който представлява твърд, неразтегаем пръстен. Фиброзните ръбове произвеждат кръгова компресия върху херния на вътрешностите;

- удушаване на шийката на торбичката се открива при вродени ингвинални хернии, при които a