Диастаза на ректума - причини, симптоми, диагностика и лечение

Диастазата на мускулите на ректуса на корема е участък от междумускулна апоневроза, който свързва повърхностните надлъжни снопчета на коремните мускули. Проявява се чрез изпъкване по средната линия на корема, болка в стомаха и пъпните области, диспептични разстройства, метеоризъм, запек, уринарна инконтиненция по време на тренировка. Диагностициран чрез палпация, ултразвук на коремната стена, рентгенография на коремната кухина. За лечение на приложна корекция на стрес и физическа активност, диета, ЛФК, масаж, кинезиологично лепене, ендоскопско и класическо издърпване на корема.

Главна информация

Разтягане на апоневрозата на сухожилията на ректите по средната линия на корема се наблюдава при 1% от населението. Физиологична диастаза на коремните мускули се наблюдава при кърмачета и при 66-100% от бременните жени в 3-ия триместър на бременността. Постоянното, подчертано разминаване на мускулите е по-склонно към слаби жени, които могат да носят повече от едно дете, мъже на средна възраст и възрастни мъже, които са със затлъстяване. Поради епидемичното разпространение на ХИВ инфекцията през последните години, броят на случаите, причинени от вторична дистрофия на мускулни и съединителнотъканни влакна, се е увеличил.

Диастаза на ректите

Причини за диастаза

Появата на болестта се благоприятства от трайно повишаване на вътрекоремното налягане в комбинация с нарушение на структурата на влакната, които изграждат средната сухожилна мембрана на предната коремна стена. Според специалисти в областта на пластичната и коремна хирургия най-честите причини за дивергенция на ректусните мускули са:

бременност . Растежът на матката води до значително разширяване на коремната стена и повишаване на коремното налягане. Ситуацията се влошава от релаксиращия ефект на релаксина, който инхибира синтеза на колагенови влакна и стимулира тяхното разграждане, правейки съединителната тъкан по-еластична. Мускулната диастаза е по-изразена при множество плодове, полихидрамниони, които носят големи плодове, предварително предадени цезарови сечения и ранно начало на упражнения след раждането.
Неуспехът на мускулно-сухожилните структури . Недоразвитието на мускулните влакна на коремната стена води до физиологично разминаване на сноповете на ректусните мускули при новородени. Детските коремни диастази са по-чести при недоносени бебета. Разширяването на бялата линия поради дистрофични промени в тъканите при възрастни жени и мъже е рядко, но рискът се увеличава при определени обстоятелства, например до 3% от пациентите с диастаза ще имат диастаза.

Факторите, които потенцират разминаването на коремните мускули, включват затлъстяване, бърза загуба на тегло, значително физическо натоварване, запек и хронични респираторни заболявания с кашлица, които играят водеща роля в развитието на патологията при пациенти от мъжки пол. В рисковата група влизат и пациенти с вродена дисплазия на съединителната тъкан, диастаза, която често се свързва с наследствени колагенопатии - хернии с различна локализация, разширени вени, късогледство, сколиоза, плоскостъпие с валгусна деформация, чести сублуксации на глезена, хемороиди.

Патогенеза

Отправната точка за формирането на диастаза на ректусните коремни мускули е продължителното разтягане на коремната стена, причинено от растежа на матката, голям обем висцерални мазнини и лошо храносмилане, когато новороденото консумира продукти, причиняващи метеоризъм. Под действието на спуканите натоварвания ректусните мускули се разтварят и бялата линия, свързваща ги, се разширява.

Утежняващ фактор е отслабването на междумускулната апоневроза поради несъстоятелност на влакната при колагенопатия, разхлабване на съединителната тъкан под въздействието на релаксин, незрялост на сухожилно-мускулните структури на корема при недоносени бебета или тяхната дистрофия в крайните стадии на различни патологични процеси. При физиологични условия апоневротичната мембрана се свива сама по себе си, когато съединителната тъкан и мускулите се укрепват при кърмачета, коремната кухина постепенно намалява след раждането и има постоянна загуба на тегло.

Прякото повърхностно несъответствие на мускулите в детството обикновено изчезва на възраст от 6 до 12 месеца, но процесът на възстановяване може да бъде малко забавен при изтощени деца и да не бъде напълно завършен при синдрома на Даун. При жена с детероден потенциал диастазата обикновено се затваря спонтанно в рамките на 2 до 12 месеца след раждането.

Възстановяването на размера на междумускулната апоневроза може да бъде нарушено чрез ранни интензивни тренировки за възстановяване на физическата годност, тъй като свиването на ректусните коремни мускули с едновременно повишаване на интраабдоминалното налягане фиксира бялата линия в разтегнато състояние. Подобен ефект оказва тежката физическа работа, нарушения, при които коремното налягане (запек, кашлица) е временно силно стресирано. Запазването на диастазата с драстична загуба на тегло се дължи на по-бавното намаляване на сухожилните влакна, които нямат време да се изтеглят зад свиващия се корем.

Класификация

Систематизирането на форми на коремна диастаза се извършва, като се вземе предвид локализацията на точката на разтягане и разстоянието между вътрешните ръбове на ректусните мускули. Този подход ви позволява да определите тактиката на пациента и степента на хирургическа интервенция (ако е необходимо). Пластичните и коремни хирурзи разграничават следните видове и размери на бялата линия:

За локализиране на диастазата . Съществуват supral, subelastic, смесени варианти (с едновременно разминаване на ректусните мускули над и под пъпа). Навяхванията на апоневрозата в горната част на корема се диагностицират по-често при мъжете, в мезогастралния и хипогастралния регион - при жените, които са родили след раждане.
Според тежестта на диастазата . При разлика в степен I, разстоянието между ръбовете на преките коремни мускули е 2 до 5 cm, за степен II 5 до 7 cm, за степен III повече от 7 cm. Колкото по-изразено е разтягането, толкова по-тежки са клиничните симптоми и толкова по-трудна е планираната операция.

При класифициране на вариантите на заболяването, използвани в пластичната хирургия, се взема предвид състоянието както на директната, така и на другите групи на коремните мускули. Съответно се различават диастазите от тип А - класически след раждането, В - с отпускане на долната част и страничните части на корема, С - простиращи се до ребрените дъги и мечовидния процес, D - комбинирани с липсата на талия.

Симптоми на диастаза

Клиничната картина зависи от степента на разтягане на апоневрозата на сухожилията. В началния етап единствената проява на диастаза е козметичен дефект под формата на изпъкване на корема по бялата линия. Когато напрежението на пресата «жлеб» може да се види, отделяйки краищата на ректусните мускули. Разминаването може да бъде придружено от дискомфорт, умерена болка в епигастриума, пъпната област с физическо натоварване, болка в долната част на гърба и затруднено ходене.

С напредването на заболяването има нарушения на чревната моторика (метеоризъм, запек), гадене. При 66% от жените с следродилно разтягане на апоневрозата се наблюдава дисфункция на мускулите на тазовото дъно, което се проявява клинично чрез уринарна инконтиненция по време на кашлица и кихане. При тежка диастаза могат да се отбележат признаци на атрофия на коремните мускули, венозна конгестия в съдовете на долните крайници.

Усложнения

При значително разминаване на ръбовете на ректусните мускули (7 см или повече), пациентите често имат хернии на пъпния пръстен и бялата линия на корема, причинени от дефекти на апоневрозата и коремните органи с перитонеума под кожата. Често усложнение на заболяването е спланхноптозата - пролапсът на вътрешните органи поради отслабване на коремните мускули, което се проявява клинично с хроничен запек, до развитието на чревна обструкция, гадене, тахикардия, замайване. По време на дискоординирането на мускулната работа гръбначният стълб е претоварен, което може да доведе до постоянна болка в гърба и лоша стойка.

диагноза

Диагнозата не е трудна, тъй като диастазата на ректуса на корема винаги е свързана с характерна клинична картина. Диагностичното търсене на тежкия стадий на заболяването е насочено към идентифициране на възможни усложнения и нарушения във вътрешните органи. Планът за преглед на пациента включва следните физически и инструментални методи:

Палпация на корема . За да се определи дали има диастаза, тестът се провежда: пациентът се моли да легне по гръб, да сгъне краката си в коленете и да постави тежест върху корема. В този случай лекарят може да почувства изпъкнали ролки по краищата на ректусните мускули и да прецени ширината на несъответствието. Методът не е достатъчно ефективен при пациенти с наднормено тегло поради трудности при палпация.
Ултразвуково изследване на коремната стена . Сонографията е достъпно неинвазивно проучване, което показва разтягане и изтъняване на бялата линия, което е придружено от увеличаване на пространството между правите мускули. Когато се използва ултразвуков метод, е възможно да се определи наличието на усложнения като херния на предната коремна стена или пролабирани коремни органи.
рентген . Рентгенографията на OBP изследването дава възможност да се оцени размерът и относителното положение на вътрешните органи. Гастроптоза с различна тежест се наблюдава при 84% от пациентите. Методът също така помага да се разграничи диастазата от други патологични състояния, които са придружени от подобна клинична картина.

При стандартни лабораторни изследвания (клиничен анализ на кръв, урина, копрограма) с неусложнена дивергенция на ректусните мускули не се установяват отклонения от нормата. За цялостна оценка на състоянието на вътрешните органи при пациенти с усложнения на заболяването може да се препоръча CT, MSCT на коремната кухина, измерване на киселинността на стомашния сок, ултразвук на тазовите органи.

Диференциалната диастазна диагноза се извършва с вродени аномалии в развитието на съединителната тъкан, бяла линия и пъпни хернии, хронични заболявания на храносмилателния тракт (гастрит, ентероколит) и заболявания на пикочно-половата система. В допълнение към изследването на корема и пластичния хирург, на пациента се препоръчва консултация с гастроентеролог, уролог, гинеколог, неонатолог или педиатър.

Лечение на диастаза от ректи

Тактиката на управлението на пациента се определя от продължителността на апоневротичния участък, неговата степен и вид. С развитието на диастаза на фона на стомашно-чревни, бронхопулмонални и други заболявания се изисква лечение на основната патология. В детска възраст се избира подход „изчакайте и вижте“, при който коремната стена се укрепва след 6 месеца с придружаващи хернии и хирургично след 12 месеца, докато диастазата и тежките клинични симптоми се запазват.

Периодът на наблюдение на жената след раждането обикновено е не по-малко от година, докато се разглежда физиологично удължаване на апоневрозата на коремните мускули до 2,0 до 2,5 cm, което продължава през първите 6 до 8 седмици след раждането. Жените с коремни несъответствия носят превръзка в продължение на 2-4 месеца след раждането, отказват да използват прашки, коригират диетата, за да осигурят нормални движения на червата и държат корема при кашляне и кихане. Кинезиологичното заснемане може да се използва като спомагателен метод.

При диастаза I степен е приемлив консервативен подход със специален комплекс от упражнения и масаж. На пациента се препоръчва да спазва диета, за да поддържа нормално телесно тегло, да избягва вдигането над 5 до 6 кг и да прави упражнения в опорна и коляно-лакътна позиция, включително щанга и лицеви опори, разсейване Усукване, обръщане назад.

Хирургично лечение на диастаза възниква, когато коремните мускули се разминават с 2-3 градуса с едновременно заболяване на пъпната херния. При жените операцията се извършва не по-рано от една година след раждането, ако няма планове за нова бременност и добро състояние на коремните мускули. Като се вземат предвид степента и видът на разтягане, състоянието на околните тъкани, се извършват няколко вида операции:

Ендоскопска коремна обвивка . По време на процедурата може да се постави мрежест алотрансплантат, краищата на ректусните мускули могат да се закрепят с телбод, а потенциално слабите области на апоневрозата могат да се укрепят от херниалната мрежа. Възможно едновременна херниопластика. Предимството на минимално инвазивната хирургия е минимален козметичен дефект. Този метод обаче не е приложим, ако трябва да се отстрани излишната тъкан.
Пластмасова диастаза през разреза . Конвенционалното затваряне на диастазата се препоръчва, когато има отпусната и опъната кожа, която трябва да се отстрани по време на операцията. По време на херниопластиката могат да се нанесат прекъснати шевове върху влагалището на ректусните мускули, излишната апоневроза може да се отстрани с ръбовете, зашити заедно, полипропиленова мрежа. Ако има значителни отлагания на подкожна мастна тъкан, става въпрос за изкривяване на корема.

Прогноза и профилактика

С диагностиката и лечението на ранен стадий на диастаза повечето пациенти изпитват пълно възстановяване без операция. Прогнозата за заболяването е благоприятна. В напреднали случаи могат да възникнат опасни усложнения (херния недостатъчност), които изискват спешна операция.

За да се предотврати разширяването на апоневрозата, е необходимо систематично да се изпълняват упражнения за укрепване на коремните мускули, избягване на вдигане на тежести, нормализиране на червата, увеличаване на съдържанието на фибри в храната и контрол на телесното тегло. Изследванията показват, че когато бременните жени изпълняват специфичен набор от упражнения за корем, рискът от следродилна диастаза намалява с 35%.