Диагностика, оценка и лечение на устойчиво високо кръвно налягане Научна експозиция a
Бонита Фолкнер, доктор по медицина, FAHA; Робърт М. Кери, д-р, MACP, FAHA
Оценките, направени след наблюденията, позволиха да се идентифицират демографските характеристики и начин на живот, свързани с резистентна хипертония, а ролята на вторичните причини за хипертония в подкрепа на резистентността към лечението е добре документирана. Липсват обаче няколко метода на резистентност към лечение. По-специално, опитите за изясняване на възможните генетични причини за резистентна хипертония са ограничени.
Разширяването на разбирането за причините за резистентната хипертония е от съществено значение, като по този начин позволява по-ефективни методи за профилактика и/или лечение, за да се подобри дългосрочното управление на това състояние.
(Хипертония. 2008; 51: 1403-1419)
Резистентна хипертония е високо кръвно налягане, което остава над целта, определена от високото кръвно налягане, въпреки едновременната употреба на три антихипертензивни лекарства от различни класове.
В идеалния случай едно от трите лекарства трябва да бъде диуретик и всички да се предписват в оптимални дози. Въпреки че е произволно, по отношение на броя на необходимите лекарства, по този начин се определя резистентна хипертония, за да се идентифицират пациенти, които са изложени на повишен риск от хипертония и/или пациенти, които поради постоянно високи нива на кръвното налягане могат да се възползват от диагнозата. и терапевтични съвети. Следователно, резистентната хипертония включва пациенти, чието кръвно налягане се контролира с помощта на повече от 3 лекарства. Тоест пациентите, чието кръвно налягане се контролира с 4 или повече лекарства, трябва да се считат за устойчиви на лечение.
Разпространението на резистентната хипертония е неизвестно. Проучванията обаче показват, че това не е необичайно. Неотдавнашен анализ на Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) показва, че от участниците, лекувани за високо кръвно, само 53% са имали контрол на 75-годишна възраст) са имали идеално кръвно налягане.
Сред високорисковите популации и по-специално с прилагането на идеалния стандарт за кръвно налягане, препоръчан в Седмия доклад на Съвместната национална комисия за профилактика, откриване, оценка и лечение на хипертония (JNC 7) за пациенти с диабет или хронично бъбречно заболяване (BRC) ), процентът на неконтролираните пациенти е още по-висок. От участниците в NHANES с хронично бъбречно заболяване, само 37% са контролирани при 33 000): 47% жени, 35% афроамериканци, 19% испанци и 36% с диабет.
По време на лечението с ALLHAT, след приблизително 5 години проследяване, 34% от участниците не могат да бъдат контролирани средно с 2 лекарства. В края на проучването 27% от участниците са били на 3 или повече лекарства. Като цяло 49% от участниците в ALLHAT са били контролирани с 1 или 2 лекарства, което означава, че приблизително 50% от участниците ще се нуждаят от 3 или повече лекарства за кръвно налягане.
Този процент обаче може да подцени степента на резистентност към лечение по отношение на общата хипертонична популация, докато пациентите с анамнеза за хипертония са трудни за лечение (които се нуждаят от повече от 2 лекарства за достигане на кръвно налягане от 75 години). ALLHAT демонстрира подобна трудност при контролиране на систолното кръвно налягане, при което само 67% от участниците със систолично кръвно налягане са намалени до 30 kg/m) (Таблица 1).
Що се отнася до контрола на диастоличното кръвно налягане, най-силният отрицателен предиктор е затлъстяването, като кръвното налягане се контролира с около една трета по-малко в сравнение със слабите участници (BMI 180/110 mm Hg). Клинично важно, в това проучване и други, които се занимават с високото разпространение на първичен хипералдостеронизъм, серумните нива на калий рядко са ниски при пациенти с потвърден първичен хипералдостеронизъм, което предполага, че хипокалиемията е късна проява на това състояние, предшествано от хипертония.
Първичен алдостерон често се среща при пациенти с резистентна хипертония, с разпространение приблизително 20%. При оценка на пациенти, които са се явили в клиника, специализирана в хипертония, изследователи от Университета в Алабама установяват, че 18 от 88 или 20% от пациентите с резистентна хипертония, оценени последователно, са диагностицирани с първичен алдостеронизъм въз основа на потисната ренинова активност и високо ниво на алдостерон при екскреция с урината на 24 часа в случай на висок прием на натрий чрез диета.
Разпространението на първичния алдостерон е сходно при афро-американски и бели пациенти. В проучване в Сиатъл, Вашингтон, първичен алдостеронизъм е диагностициран при 17% от пациентите с резистентна хипертония. По същия начин изследователите в Осло, Норвегия, съобщават за потвърждение на първичния алдостеронизъм при 23% от пациентите с резистентна хипертония.
Както при хипертоничната популация, стимулът за излишък на алдостерон при пациенти с резистентна хипертония не е установен. Генерализираното активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система е описано със затлъстяване, докато други проучвания показват, че адипоцитите могат да отделят алдостеронов секрет, който стимулира отделянето на алдостерон, независимо от ангиотензин II.
В допълнение, предварителните резултати свързват излишния алдостерон със сънна апнея при пациенти с резистентна хипертония. Въпреки че причината-ефектът не е потвърден, тези проучвания предполагат, че повишената поява на първичен алдостерон може да бъде свързана с повишена честота на затлъстяване.
феохромоцитом
Феохромоцитомът е малка, но важна вторична причина за резистентна хипертония. Разпространението на феохромоцитома е между 0,1% и 0,6% от пациентите с хипертония в обща амбулаторна популация. Точното разпространение на феохромоцитома като причина за резистентна хипертония е неизвестно, но литературата изобилства от доклади за злокачествени случаи и хипертония, която е трудно да се контролира вследствие на феохромоцитома. Въпреки че клиничното представяне на феохромоцитома е силно променливо, приблизително 95% от пациентите имат хипертония и 50% имат резистентна хипертония.
Освен това, феохромоцитомът се характеризира с висока вариабилност на кръвното налягане, което е допълнителен независим рисков фактор извън високото кръвно налягане при сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Появата на трайно повишаване и степента на променливост на кръвното налягане са свързани и с нивото на секреция на норепинефрин от тумора.
Въпреки подобрените диагностични техники, които могат да намалят времето за реално идентифициране на феохромоцитома при пациент с хипертония, остават средно 3 години между първоначалните и крайните диагностични симптоми. Много случаи на феохромоцитом са загубени според аутопсични проучвания, при които туморите са допринесли с 55% за смъртните случаи и не са заподозрени в 75% от случаите.
Диагнозата на феохромоцитома трябва да се лекува при пациент с хипертония в комбинация с главоболие, сърцебиене, изпотяване и обикновено се появява по епизодичен начин с диагностична специфичност от 90%. Най-добрият скрининг тест за феохромоцитом е с метанефрини без плазма (норметанефрин и метанефрини), които имат чувствителност 99% и специфичност 89%.
Синдром на Кушинг
Високото кръвно налягане е налице при 70% - 90% от пациентите със синдром на Кушинг. Въпреки че основният механизъм на високото кръвно налягане при синдрома на Кушинг е хиперстимулация на неселективни минералокортикоидни кортизолови рецептори, а фактори като сънна апнея и синдром на резистентност към инсулин са основните фактори, допринасящи за високото кръвно налягане при това заболяване.
Въпреки че точното разпространение на резистентна хипертония при пациенти със синдром на Кушинг е неизвестно, една група установява, че 17% са имали тежка хипертония. Освен това е добре документирано, че целевият орган при синдрома на Кушинг е по-силно засегнат, отколкото при първична хипертония. Общият сърдечно-съдов риск при синдрома на Кушинг е значителен, тъй като разстройството е свързано с други основни рискови фактори, като диабет, метаболитен синдром, сънна апнея, затлъстяване, дислипидемия и високо кръвно налягане.
Тъй като патогенезата на високото кръвно налягане при синдрома на Кушинг включва активиране на минералокортикоидни рецептори, антихипертензивните средства, често използвани за лечение на първична хипертония (блокери на ренин-ангиотензиновата система, антагонисти на калциевите канали, адренергични блокери, диуретици), може да не са ефективни при намаляване на кръвното налягане. натиск. Хирургичното изрязване на адренокортикотропен хормон (ACTH) - или тумор, произвеждащ кортизол - ефективно понижава кръвното налягане. Най-ефективният фармакологичен антихипертензивен агент при синдрома на Кушинг е антагонист на минералокортикоидните рецептори (спиронолактон или еплеренон).
Паренхимно бъбречно заболяване
BRC е както често срещана причина, така и усложнение на недостатъчно контролирано високо кръвно налягане. Последните проучвания върху 16 589 участници в NHANES показват, че 3% от населението е имало серумен креатинин над 1,6 mg/dl, което е повече от 5,6 милиона в общата популация. Повечето са получили антихипертензивно медикаментозно лечение (75%), но достигащи идеални нива (1,5 mg/dl, силен предиктор за неуспех за постигане на идеално кръвно налягане. Устойчивостта на лечение при пациенти с BRC несъмнено е свързана до голяма степен се дължи на повишено задържане на натрий и течности и последващо разширяване на вътресъдовия обем.
Стеноза на бъбречната артерия
Реноваскуларното заболяване е често срещано откритие при пациенти с хипертония, подложени на сърдечна катетеризация, повече от 20% от пациентите с едностранна или двустранна стеноза (със степен на обструкция по-голяма от 70%). Ролята на тези лезии, които причиняват високо кръвно налягане обаче е известна. Изследванията на резистентна към лечение хипертония обикновено разкриват високо разпространение на неразпознато дотогава реноваскуларно заболяване, особено при по-възрастни групи пациенти.
Предишната поредица показа, че 12,7% от пациентите на възраст над 50 години, които са се явили в център за хипертония, са имали вторична причина за високо кръвно налягане, от които най-често (35%) е реноваскуларната болест. Богат опит както в хирургичната, така и в ендоваскуларната реваскуларизация показва, че някои пациенти с реноваскуларно заболяване са подобрили кръвното си налягане след корекция на стеноза на бъбречната артерия, въпреки че рандомизираните клинични проучвания обикновено не са убедителни по отношение на подобрението. бъбречна функция или контрол на кръвното налягане .
Повече от 90% от стенозите на бъбречните артерии са от атеросклеротичен произход. Вероятността от атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия се увеличава при по-възрастни пациенти, при пушачи, при пациенти с известна атеросклеротична болест, особено периферна артериална болест, и при пациенти с необяснима бъбречна недостатъчност. Двустранна стеноза на бъбречна артерия трябва да се подозира при пациенти с анамнеза за еуфорични реакции ("светкавица") или епизодичен белодробен оток, особено когато ехокардиографията показва поддържане на систолната сърдечна функция. По-малко от 10% от бъбречните лезии са с фибромускулна етиология, която е най-често при жени на възраст до 50 години.
Стенозата на бъбречната артерия може да бъде трудна за идентифициране със сигурност с помощта на неинвазивни методи. Дуплексната ехография, магнитно-резонансната ангиография (MRA), бъбречната сцинтиграфия и компютърната томография (CT) ангиографията имат добри тестови характеристики в публикуваните проучвания, но истинската положителна и отрицателна прогнозна стойност варира както в рисковите популации, така и в нивото на експертиза във всяка институция. Отрицателните образни изследвания налагат допълнително изследване за пациенти с високо ниво на клинично подозрение и за които сериозно се обмисля бъбречна реваскуларизация. Магнитно-резонансната ангиография (MRA) е изключително чувствителна към стеноза, специфичността може да е ниска, а минималните лезии често се характеризират като умерена или висока степен.
Диабетът и хипертонията са често свързани, особено при пациенти с неконтролируема хипертония. При ALLHAT диабетът прогнозира липса на контрол на кръвното налягане по време на проучването. Клиничните проучвания показват, че за постигане на идеалното кръвно налягане, препоръчано за пациенти с диабет, са необходими средно 2,8 - 4,2 антихипертензивни лекарства.
Степента, до която инсулиновата резистентност пряко допринася за повишаването на високото кръвно налягане спрямо простата връзка с високото кръвно налягане, тъй като не са установени основни често срещани причини. Патофизиологичните ефекти, приписвани на инсулиновата резистентност, които могат да допринесат за влошаване на хипертонията, включват активност на симпатиковия нерв, пролиферация на съдови клетки на гладката мускулатура и високо задържане на натрий.
Оценката на пациентите с резистентна хипертония трябва да бъде насочена към потвърждаване на истинската резистентност към лечението; идентифициране на причините, които допринасят за резистентността към лечение, включително вторичните причини за хипертония, както и документацията относно засегнатия орган (фигура). Необходима е правилна оценка на спазването на лечението и правилно измерване на кръвното налягане, за да се изключи псевдорезистентността.
В повечето случаи резистентността към лечение е многофакторна в етиологията на затлъстяването, прекомерният прием на натрий, обструктивната сънна апнея и BRC са често срещани фактори. Увреждането на целевите органи като ретинопатия, BRC и HVS подкрепя диагностицирането на лошо контролирана хипертония и в случай на BRC ще повлияе на лечението по отношение на избраните класове агенти, както и на установяването на целевото кръвно налягане.
Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!
Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.