Диагностика на щитовидния възел

Пашке, Ралф; Холцапфел, Ханс-Петер; Фюрер, Дагмар; Рушенбург, Илка

Обобщение
Нодуларни заболявания на щитовидната жлеза се откриват в ендемични зони с недостиг на йод, като Германия, при до 30% от възрастното население. За разлика от тях, разпространението на рак на щитовидната жлеза е много ниско. Това изисква адекватна диференциална диагностика за надеждна идентификация на доброкачествени и злокачествени възли на щитовидната жлеза. Комбинацията от анамнеза, физикален преглед, диагностика на функцията на щитовидната жлеза и преди всичко аспирационна цитология на фината игла на щитовидната жлеза се оказа специфична и в същото време евтина процедура през последните години. В бъдеще новите адитивни имуноцитологични и молекулярно-биологични методи могат да намалят предишните несигурности в диференциалната диагноза, особено на фоликуларната неоплазия.

Ключови думи: нодуларно заболяване на щитовидната жлеза, горещ възел на щитовидната жлеза, студен щитовиден възел, карцином на щитовидната жлеза, аспирационна цитология с фина игла

Обобщение
Диференциална диагноза на щитовидния възел
Нодуларното заболяване на щитовидната жлеза е често срещано откритие в региони с йоден дефицит. Той присъства в до 30 процента от възрастното германско население. За разлика от тях, злокачественото заболяване на щитовидната жлеза е много рядко. По този начин адекватната диференциална диагноза на възлите на щитовидната жлеза е основна цел. Комбинацията от анамнеза и клинична оценка, основни тестове за функция на щитовидната жлеза и най-важното аспирационна цитология с фина игла (FNAC) на възела се признава за най-специфичния и рентабилен подход. Освен това диагностичната стойност на FNAC може да бъде допълнително увеличена чрез нови имуноцитологични и молекулярно генетични изследвания.

Благодарности: Авторите биха искали да благодарят на проф. Д. Уинфорд-Томас (Университет на Уелс, Кардиф, Великобритания) за предложения по темата за патогенезата на щитовидния възел. С подкрепата на Федералното министерство на образованието и научните изследвания (BMB + F), Интердисциплинарният център за клинични изследвания (IZKF)
на Медицинския факултет Лайпциг (01KS9504, проекти B10 и B14) и Германската изследователска фондация (Fu 356/1-2 и Pa 423/10-2), както и BASF/Германската национална академична фондация.

Как се цитира тази статия:
Dt Дrztebl 2001; 98: A 2427-2437 [Брой 38]

Цифрите в скоби се отнасят до библиографията, която е достъпна от автора в специален печат и от Интернет (www.aerzteblatt.de).

Адрес за авторите:
Професор доктор. мед. Ралф Пашке
Медицинска клиника и поликлиника III на
Университет в Лайпциг
Филип-Розентал-Щрасе 27
04103 Лайпциг
Имейл: [email protected]

1 Медицинска клиника и поликлиника III (временно изпълняващ длъжността: проф. Д-р мед. Ралф Пашке) на Университета в Лайпциг
2 Патологичен център (директор: проф. Д-р мед. Еккехард Кунце) към университета Георг-Август, Геттинген

Клинични рискови фактори за това
Наличие на злокачествено заболяване на щитовидната жлеза
- Мъжки секс
- Възраст под 20 години или над 60 години
- Предишно облъчване на областта на главата и шията
- Положителна фамилна анамнеза (особено при медуларен карцином на щитовидната жлеза)

Класификация на СЗО на
Тумори на щитовидната жлеза *
- Доброкачествени епителни тумори, например фоликуларен или трабекуларен аденом
- Злокачествени епителни тумори, например
- фоликуларен карцином с варианти
оксифилна или бистра клетка,
- папиларен карцином с варианти
Микро карцином, фоликуларен, дифузен склерозиращ или оксифилен,
- медуларен или С-клетъчен карцином,
- недиференцирани или анапластични
Карцином и други форми
- Неепителни тумори
- Злокачествени лимфоми
Различни други тумори
- Метастази
- Некласифицируеми тумори
- Тумороподобни промени

* цитирано от Hedinger et al. (36)

Модел на молекулярната патогенеза на епителните тумори на щитовидната жлеза. Присвояването на отделните гени-кандидати за специфични патологии на щитовидната жлеза не е изключително; по-специално са описани ras мутации в допълнение към фоликуларните новообразувания в многоузловите гуши и при папиларните карциноми на щитовидната жлеза. За често постулираната последователност от фоликуларен аденом до карцином засега няма ясни индикации. Функционалното значение на транслокациите PAX-8/PPARg1, описани наскоро за първи път при фоликуларни карциноми, все още е отворено. В допълнение към известните генетични дефекти, моделът на "многократно попадение" на канцерогенезата също предполага допълнителни, все още неидентифицирани молекулярни промени в диференцирани карциноми на щитовидната жлеза.

- Бърз растеж на възлите
- Внезапна дрезгавост
- Груб възел, който не може да се погълне
- Подуване на шийните лимфни възли
- Поява на далечни метастази

Фигура: Примери за аспирационна цитология с фина игла на различни тумори на щитовидната жлеза (оцветяване според May-Grьnwald-Giemsa). а) Фоликуларна неоплазия: фоликуларни клетки във фоликуларни образувания с припокриване на клетъчните ядра. Леки вариации във формата и размера на клетъчните ядра. Хистология: фоликуларен аденом. б) Фоликуларна неоплазия. Хистология: минимално инвазивен фоликуларен карцином. в) Фоликуларен вариант на папиларен карцином. Диагностично показателни са гънките или браздите на ядрената мембрана (стрелка), които могат да бъдат открити в надлъжния диаметър на отделните клетъчни ядра. г) Медуларен карцином на щитовидната жлеза. Частично пръстеновидното разположение на туморните клетки имитира клетъчния модел на фоликуларна неоплазма.

´Маса
Имунохистохимична диференциална диагноза на патологии на щитовидната жлеза с
Тиропероксидаза и моноклонални антитела
Хистология Галектин-3 * 1 CD44v6 * 1 TPOMoAb47 * 2 TPOMoAb47 * 3
Нормално 0/20 0/20
Колоидни възли 0/32 17/32 38/38 98/108
Тиреоидит 0/15 2/15 1/1 2/4
Фоликули
Аденом 1/37 8/37 14/15 13/18
Фоликули
Карцином 14/14 13/14 0/2 1/12
Papillres
Карцином и
Варианти 28/30 29/30 0/14 0/31
Анапластичен
Карцином 3/4 3/4 0/4 0/3
Стойностите отразяват положително на пробите, изследвани като цяло.
* 1 анти-галектин-3 и анти-CD44v6 моноклонални антитела; модифициран от Gasbarri et al. (30)
* 2 тиреопероксидазна активност; модифициран от Christensen et al. (12)
* 3 тиреопероксидазно антитяло MoAb47; Прекъсване, когато по-малко от 20 процента (отрицателно) или повече от 80 процента (положително) от клетките на щитовидната жлеза могат да бъдат оцветени; модифициран от Faroux et al. (24)

Блок-схема на рационалната диагноза на щитовидния възел. * 1 Има няколко възможности за лечение на наличието на гореща бучка (37). * 2 Понастоящем рутинно не се предлагат имуноцитологична диагностика (в момента установена за медуларен карцином на щитовидната жлеза), както и молекулярно-биологичният анализ, обсъден в текста за диференциална диагноза на фоликуларна неоплазия. * 3 процента според проучването на Gharib (31).