Диагностика на рак на панкреаса DKG
Често пъти ракът на панкреаса се открива случайно по време на преглед (например ултразвук на корема). При съмнение за рак на панкреаса лекарят започва необходимите диагностични стъпки. Трябва да се изясни дали наистина става дума за тумор и ако да, къде в панкреаса се намира туморът и докъде е напреднала болестта.
Важни изследвания за откриване на рак на панкреаса са:
Ако се открие рак на панкреаса, ще бъдат направени повече тестове, за да се определи как туморът се е разпространил. Поради анатомичното положение на карцинома на панкреаса, отделните образни процедури не позволяват ясна диагноза. Затова често се комбинират различни образни методи, за да се определи възможно най-точно степента на заболяването.
Тези методи за изследване могат да включват:
Понякога се извършва отражение на коремната кухина (лапароскопия) и скелетна сцинтиграфия. По-нови методи за изследване са позитронно-емисионна томография (PET) и - в случай на ендокринни тумори - октреотидна сцинтиграфия.
Когато са налични всички резултати от теста, специалистът решава заедно с пациента кои мерки за лечение трябва да се извършат.
Медицинска история и физически преглед
На първо място, лекарят записва текущите оплаквания на пациента, тяхната история и всички рискови фактори (анамнеза). След това прави задълбочен физически преглед на пациента. Това му позволява да получи важна информация за вида на заболяването.
Ултразвуково изследване (сонография)
С помощта на ултразвуковото изследване на корема (абдоминална сонография) лекарят често може да определи дали има тумор на панкреаса и ако е така, къде се намира в органа. Лекарят също така проверява дали туморът вече е засегнал околните органи, тъкани или лимфни възли или дори е образувал спомагателни тумори (метастази) в отдалечени органи. По-специално черният дроб, но също и други коремни органи и лимфни възли се изследват за метастази.
При ултразвука обаче много малки тумори (с диаметър под 1 см) не се виждат. Освен това, поради разположението си в задната част на корема, панкреасът не винаги е ясно видим отвън с ултразвук. При съмнение за карцином на панкреаса лекарят следователно винаги ще извършва и ендоскопска сонография или компютърна томография (КТ).
Ултразвуковото изследване е безболезнено. Може да се повтаря толкова често, колкото желаете, тъй като не излага пациента на вредни лъчения.
Ендоскопско ултразвуково изследване (ендосонография)
В допълнение към стандартните методи за изследване често се извършва ендоскопско ултразвуково изследване (ендосонография). При ендосонография се изследва коремната кухина с помощта на ултразвук през ендоскопа от стомаха и дванадесетопръстника. Пациентът трябва да погълне сонда с ултразвукова глава.
Поради непосредствената близост до тумора, качеството и информативността на ултразвуковите изображения са много по-високи, отколкото при нормалния външен ултразвук. С помощта на ендосонография могат да бъдат открити много малки тумори (с диаметър по-малък от пет милиметра). Освен това туморът може да бъде пробит под ръководството на ултразвук.
Компютърна томография (КТ) на корема
Компютърната томография се използва - в допълнение към ехографските изследвания - за точно определяне на степента на тумора и за търсене на метастази.
Тази процедура е специален рентгенов метод, с който тялото може да се рентгеново излъчва слой по слой. Това дава на лекаря информация за местоположението и размера на тумора. Той може също така да определи колко дълбоко тумор прониква в органа и колко обширна ще бъде операцията в резултат. В допълнение, компютърната томография улеснява установяването дали ракът вече се е разпространил в съседни органи като тънките черва, стомаха, далака или лимфните възли и дали има отдалечени метастази (например в черния дроб).
При компютърна томография на пациента се прилага контрастно вещество. Изследването е напълно безболезнено и включва относително малко облъчване.
Ако компютърната томография и ултразвукът не предоставят достатъчно информация, магнитно-резонансната томография (магнитно-резонансна томография, MRT) или, по-рядко, позитронно-емисионната томография (PET) може да се използва като допълнителни образни методи.
Ясна диагноза обаче е възможна само чрез изследване на тъкан под микроскоп (биопсия). Тази тъкан се получава с помощта на ендоскопия, ендосонография, ултразвуково изследване или компютърна томография чрез пробиване през кожата, след което обикновено под местна упойка.
Позитронно-емисионна томография (PET)
Позитронно-емисионната томография е нов метод, който може да се използва за визуализиране на тумори и метастази. По време на това изследване се прави изображение на засегнатата част на тялото чрез поглъщане на радиоактивно маркирано вещество и последващото му разпадане. Туморите и метастазите обикновено имат по-висок метаболизъм от здравата тъкан. Те се открояват от здравата тъкан в томографското изображение. С помощта на позитронно-емисионна томография доброкачествените и злокачествените промени в панкреаса често могат да бъдат по-добре диференцирани и да се регистрират допълнителни туморни огнища.
По-нататъшно развитие е PET-CT, при което PET с компютърна томография се извършва в устройство и получените изображения се привеждат в съответствие. Това означава, че излишното обогатяване, открито от PET, може по-добре да бъде приписано на органите.
Рентгеново изследване
Рентгеновите лъчи на гръдния кош се използват за оценка на сърцето и белите дробове с оглед на операция и за търсене на възможни белодробни метастази.
Ендоскопия на стомаха и дванадесетопръстника/представяне на панкреатичния канал и жлъчните пътища с помощта на рентгенови контрастни изображения (ERCP)
Ако ултразвуковото изследване и компютърната томография не са достатъчни за потвърждаване на диагнозата, например, тъй като туморът все още е твърде малък, за да бъде надеждно открит и с двата метода, стомахът и дванадесетопръстника (наричани още гастродуоденоскопия) се огледално (ендоскопично) на панкреатичния канал и жлъчните пътища чрез рентгенови лъчи (ERCP).
По време на огледалното отражение лекарят вкарва така наречения ендоскоп през устата на пациента през хранопровода в стомаха и дванадесетопръстника. Ендоскопът е много гъвкав, приблизително дебел пръст инструмент, изработен от фибростъкло, който е оборудван с източник на светлина и малка камера. Лекарят може да види вътрешните стени на двата органа на екран. Ако забележи някакви необичайни промени, той може да вземе тъканни проби (биопсия) с помощта на малки форцепс, които също се намират в ендоскопа. По-късно пробите се изследват за микроскоп за ракови клетки (хистологично).
За да направят панкреаса и жлъчните пътища видими, може да се инжектира контрастна среда в двете системи на канали от дванадесетопръстника чрез ендоскопа. Ако има свързани с тумора промени в каналните системи, те могат да бъдат записани чрез последващи рентгенови лъчи. Тази така наречена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е важен диагностичен метод. В случай на жълтеница, изследването може да се използва и за отстраняване на запушен жлъчен дренаж чрез поставяне на тръби („стентове“) от пластмаса или метал.
За да се извърши ендоскопията, пациентът трябва да гладува в деня на изследването, т.е. не му е позволено да яде или пие предварително. Преди изпита местната упойка - вещество, което причинява временна местна упойка - се напръсква в областта на гърлото, така че да не се усеща болка. По желание може да се направи и успокоителна инжекция. Прегледът не отнема много време и може да се извърши амбулаторно.
Магнитно-резонансна томография (ЯМР)
Магнитно-резонансната томография в някои случаи може да се извърши в допълнение към компютърната томография. Особено полезно е, ако все още има несигурност относно вида на заболяването (възпаление или злокачествен тумор) или ако се търсят метастази.
Магнитно-резонансната томография, подобно на компютърната, предоставя изображения на тумора и околностите му. За разлика от компютърната томография обаче процесът работи с магнитни полета; рентгеновите лъчи не се използват.
Специалните техники за изследване позволяват особено добро представяне на системата на панкреатичния канал и жлъчния канал (MR-CP = MR-Cholangio-Pancreaticography), както и на кръвоносните съдове в горната част на корема (MR-ангиография) без използването на контрастни вещества. Поради тази причина магнитно-резонансната томография сега се използва широко като алтернатива на ERCP или конвенционалната съдова образна диагностика (ангиография).
Пункция на тъкани (биопсия)
Ако се открие подозрителен тумор с помощта на образни техники, лекарят обикновено препоръчва да се оперира. Въпреки това, при определени обстоятелства може да е подходящо да се вземе тъканна проба. По време на пункцията лекарят се опитва да получи туморна тъкан (биопсия). След това се изследва хистологично под микроскоп за ракови клетки.
При по-голямата част от пациентите клетъчни и тъканни проби могат да бъдат получени без голям стрес с помощта на ултразвукова или CT пункция. Ако туморът се намира в главата на панкреаса, тъканта може да бъде получена от червата като част от ендоскопия или ендосонография. Пункция може да се направи и отвън през коремната стена.
В зависимост от дебелината на използваната игла се отделят отделни клетки (тънка иглена биопсия) или по-големи парчета тъкан.
Отражение на коремната кухина (лапароскопия)
Ако не е възможно да се потвърди диагнозата с помощта на споменатите методи или ако не е възможно да се определи ясно дали туморът вече се е разпространил в съседни органи или перитонеума, може да се наложи лапароскопска операция. Тук коремът се гледа телескопично с камера. Ако отстраняването на тумора изглежда обещаващо, необходимата хирургическа интервенция все още може да се извърши под същия анестетик. Ако обаче се окаже, че туморът вече се е разпространил в перитонеума или други органи, операцията не предлага предимства. В този случай лекарят ще предприеме други мерки за лечение.
Сцинтиграфия на скелета (= костна сцинтиграфия)
С помощта на скелетна сцинтиграфия може да се види дали туморът вече е засегнал костите (костни метастази). За тази цел в кръвния поток се инжектират малки количества радиоактивно вещество с кратко действие, което е особено концентрирано в болните кости. Камера, която регистрира радиоактивното излъчване, локализира области, за които се подозира, че имат метастази. Сцинтиграфията на скелета обаче се използва само за диагностика на дъщерни тумори на рак на панкреаса в някои случаи.
Сцинтиграфия на октреотид
Съществува и друг диагностичен метод за ендокринен рак на панкреаса, така наречената сциотиграфия на обреотид. Този метод на изследване се основава на факта, че клетките на ендокринните тумори имат на повърхността си определени антенни молекули (рецептори), към които се свързват определени протеинови молекули. На пациента се дават слабо радиоактивно белязани антитела, които се свързват с тези рецептори по характерен начин. Натрупването на антитела в туморната област може да бъде открито външно с помощта на специални устройства.
Лабораторни изследвания
Кръвните тестове включват общи рутинни анализи, които също се правят с цел анестезия и предоставят информация за общото състояние на пациента и функциите на отделни органи като бъбреците, черния дроб, сърцето и белите дробове.
Определят се и така наречените туморни маркери. Това са протеини, които все повече се образуват от туморни клетки. Карциномите на панкреаса също често произвеждат туморни маркери, които след това могат да бъдат открити в кръвта.
Определянето на туморните маркери често позволява да се направи изявление за какъв тип рак на панкреаса става дума. Панкреатичните карциноми, които произхождат от каналната система на панкреаса, основно формират туморния маркер СА 19-9 (СА = раков антиген). Допълнителни туморни маркери са CA 50, CA 195 и CA 242, както и CEA (карциноембрионален антиген) и CA 72-4. Туморните маркери могат да дадат улики за хода на заболяването. Тези вещества обаче могат да бъдат открити в кръвта и при други заболявания като чернодробна цироза и хроничен панкреатит. Поради това често е трудно да се направи разлика между доброкачествени и злокачествени заболявания на панкреаса само въз основа на тези маркери.
За тумори на панкреаса, които произхождат от ендокринната тъкан, особено инсулин, хромогранин А, глюкагон, гастрин, VIP (вазоактивен чревен полипептид) и PP (панкреатичен полипептид) са разпознати туморни маркери.
Някои туморни маркери обаче не присъстват при всички пациенти с рак на панкреаса и могат да се появят и при пациенти без тумори - особено при възпалителни заболявания на панкреаса и жлъчните пътища. В допълнение, туморните маркери могат да бъдат открити в кръвта само когато туморът вече е достигнал определен размер. Поради това туморните маркери са от подчинено значение за диагнозата. Те се използват главно за оценка на растежа на тумора по време на лечението или в последващи грижи за контрол на хода на заболяването.
В допълнение към диагностиката на тумора, лабораторните изследвания имат за цел да проверят функционалността на панкреаса. С помощта на различни анализи на урина, изпражнения и кръв е възможно да се контролира производството на ензими и хормони на панкреаса.
Подуване:
[1] Насоки за онкологията на програмата: S3 насоки за екзокринния рак на панкреаса, дълга версия, версия 1.0 - октомври 2013 г. Достъпни онлайн на адрес https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Pankreaskarzinom/LL_Pankreas_OL_df_Langland
[2] Voigtländer, T., Lankisch, T., Grenacher L., Mayerle, J .; Диагностика на панкреас и холангиокарциноми, Der Onkologe, Springer Medicine 2015, DOI: 10.1007/s00761-015-2928-y
[3] Програма за онкологични насоки: Рак на панкреаса. Ръководство за пациенти. 2-ро издание, декември 2014 г. Достъпно онлайн на
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Patientenleitlinien/Patientenleitlinie_Bauchspeicheldruese.pdf
Последна актуализация на съдържанието на: 02.03.2017