ДИАГНОСТИКА НА МАКРОАМИЛАЗЕМИЯТА, ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО В ПРАКТИКАТА НА ВЪТРЕШНАТА МЕДИЦИНА
Амилазата е храносмилателният ензим, който разгражда нишестето, което води до малтоза и олигозахариди. При здрави индивиди панкреасът и слюнчените жлези произвеждат по-голямата част от серумната амилаза: 40-45% панкреас и 55-60% слюнчени жлези. Други структури могат да имат амилазна активност, но с концентрация няколко пъти по-ниска, отколкото в панкреаса и слюнчените жлези: фалопиеви тръби, тестиси, бели дробове, щитовидна жлеза, сливици, кистозни течности, кърма, изпотяване, сълзи, новообразувания.
Използвайки електрофореза, серумната и пикочната амилаза могат да бъдат фракционирани в слюнчен P-тип, панкреатичен и S-тип. Амилазата в останалите структури има електрофоретична подвижност, подобна на изоамилаза тип S. Определянето на изоамилазите е най-добрият тест, когато етиологията на хиперамилаземията е неясна (Таблица 1).
Точните механизми на метаболизма на амилазата не са напълно изяснени. Нефректомизираните пациенти имат амилази с 50% по-високи от здравите индивиди. Следователно бъбреците могат да бъдат инкриминирани като играещи основна роля в метаболизма на амилазите. Те не носят единствената отговорност за изчистването на амилазите. Повишени нива на амилази се наблюдават и при чернодробна некроза и цироза, така че черният дроб също има роля в метаболизма на амилазата (Таблица 2).
2-5% от пациентите с хиперамилаземия имат макроамилаземия. Това е доброкачествено състояние, при което молекулите на амилазата се свързват в обемисти комплекси с имуноглобулини (IgG или, по-често, IgA) или полизахариди. Те са твърде големи, така че бъбречният им клирънс намалява и те имат дълъг полуживот. Обикновено макроамилаземията е биологична аномалия, при която високи нива на серумни амилази присъстват при асимптоматични пациенти без друга патология. В допълнение към нормалните индивиди, пациенти с целиакия, лимфом, HIV инфекция, моноклонална гамапатия, ревматоиден артрит, улцерозен колит могат да имат макроамилаземия (Таблица 3).
Съотношението амилазен клирънс/креатининов клирънс (амилаза в урината/серумна амилаза) x (серумен креатинин/креатинин в урината) x 100 може да се използва за скрининг на макроамилаземия.
Обикновено това съотношение е 1-4%. При макроамилаземия съотношението е
Трябва да се подозира макроамилаземия при всеки пациент с персистираща хиперамилаземия и нормална амилазурия. В медицинската практика диагностицирането му при симптоматични индивиди, особено ако има коремни прояви, може да доведе до избягване на скъпи изследвания.
За илюстрация представяме случая с 52-годишен пациент без патологична история, който е изпратен в нашето отделение със съмнение за остър панкреатит, с високи стойности на серумни амилази, случайно открити 10 дни по-рано, поддържани при многократни определяния. Биологичната оценка е извършена за епизод на повърхностен тромбофлебит на десния крак, който се е появил без очевидна причина 2 седмици преди хоспитализацията и е ремитиран за 5 дни с локално локално противовъзпалително лечение.
При постъпване пациентът е асимптоматичен. Той е имал еритематозно-сквамозна, сърбяща плака, около 5 см, на нивото на десния крак, появил се в продължение на 3 години и обозначен при дерматологичното изследване като хронична екзема. Не са открити други патологични промени.
Свързването на хиперамилаземията с неотдавнашната история на повърхностния тромбофлебит е довело до оценка на пациента за окултен рак или други системни заболявания, които могат да обяснят тази връзка. Биологично е установена хиперамилаземия със стойности, поддържани постоянно при многократни измервания над 800 IU/l. Серумната липаза е нормална, 40 u/l, нивата на амилаза в урината също (430 u/24 h). Туморните маркери, специфични за панкреаса, простатата и храносмилателния тракт, имат нормални титри. Липсата на симптоми, данни за нормален ултразвук на корема и изследване с компютърна томография изключват патология на панкреаса. Горна и долна храносмилателна ендоскопия, урологичен преглед, деактивиране на непанкреатични заболявания, свързани с хиперамилаземия. Повишени серумни нива на амилаза, без очевидна причина, с нормална амилазурия, предполагаща макроамилаземия (съотношението на клирънс на амилаза/креатининов клирънс е под 1%).
Представеният пациент няма клинични или параклинични промени, които да доведат до друго патологично състояние, при което макроамилаземията може да бъде свързана (Таблица 3). Изписан е с индикация за отпускане при семейния лекар и с дерматологично лечение за хронична екзема.
Макроамилаземията и остър панкреатит са свързани с повишени нива на серумна амилаза. Първият е открит случайно, изглежда няма клинично значение или специфичност. Острият панкреатит е сериозно заболяване, което изисква диагностика и спешна терапевтична намеса.
Диагнозата на макроамилаземия може да доведе до избягване на скъпи изследвания (ултрасонографски, КТ, ендоскопски) за диагностика на заболяване на панкреаса, както и ненужно предписване на диети и лекарствени терапии.
маса 1. Нормални стойности на серумна и пикочна амилаза