Диагностика, лечение, профилактика на хроничен тонзилит
Професор Т.С. Полякова, Е.П. Полякова, Руски държавен медицински университет
Обсъждането на терапевтични и диагностични стратегии и тактики при пациенти с хроничен тонзилит е много важно. В същото време бих искал да подчертая, че дори сред оториноларинголозите, да не говорим за други специалисти, има нагласа: „Хроничен тонзилит?! И какво от това. и който го няма. »Това признава високото разпространение на болестта сред всички възрастови групи от населението. Но отношението към това дали е добро или лошо и дали е необходимо да се лекува пациентът и как. остава отворена и най-важното - без отговор за пациента. Това се потвърждава от липсата на единна клинична класификация на заболяването и от множеството предложени методи за консервативно лечение, както и от разнообразието на мнения по отношение на хирургичния подход - тонзилектомия. Преди да изразим отношението си към проблема с хроничния тонзилит, считаме за необходимо да направим малка екскурзия в клиничната и топографска анатомия на сливиците.
Небните сливици са разположени по страничните стени на орофаринкса, в пресечната точка на дихателния и храносмилателния тракт и са основната работна връзка в лимфоидния пръстен на Валдайер-Пирогов. Размерът на небните сливици: височина - 20-25 мм, предно-задно разстояние - 15-20 мм, диаметър - 12-15 мм. На медиалната повърхност на амигдалата има до двадесет вдлъбнатини или лакуни, в които се отварят крипти или подобни на процепи торбички, потопени в дълбочината на амигдалата и имащи дихотомични деления до 3-4 порядъка. Поради такава изразена разклонена структура на криптите се образуват кухини с обширни работни повърхности на сливиците, където всъщност протичат основните физиологични процеси на фагоцитоза. В паренхима на органа между влакната на съединителната тъкан има лимфоидна тъкан, представена главно от натрупвания на лимфоцити, има и плазмени клетки и макрофаги. Свободната повърхност на амигдалата е покрита със стратифициран сквамозен епител, който в дълбините на криптите съдържа по-малко слоеве, а на местата, където зрелите фоликули прилежат към нея, обикновено е прекъснат, базалната мембрана на тези места отсъства и тук настъпва свободна миграция и контакт на лимфоцитите с външната среда [7,13].
Кръвоснабдяването на сливиците се извършва от системата на външната каротидна артерия, почти всички нейни клонове, което подчертава високата работна активност на органа. Венозната кръв тече през системата на югуларните вени и през неназованата вена в горната неназована вена. Венозният канал тук е много по-широк от артериалния; той абсорбира кръвта от вените, както и отвътре и извънорганичните венозни плексуси. Такива сплетения включват plexus pterygoideus, където кръвта се събира от лимфоидния фарингеален пръстен, менингите, паротидната слюнчена жлеза, устната кухина; плексусът анастомозира с лицевата, външната югуларна вена, вените на птеригоидния плексус. Вените на главата и шията нямат клапи, но имат лимфни капиляри в стените си, което при наличие на инфекция допринася за развитието на флебит и ретроградното разпространение на процеса [10].
Изтичането на лимфа от фаринкса и небните сливици се осъществява както от отделни лимфоидни съдове, така и отвътре - и от извънорганни лимфоидни плексуси, където лимфата тече от съседните органи на устната кухина и фаринкса, носната кухина и вътрешното ухо, мозъка и нейните мембрани. Лимфата изтича по лимфните югуларни стволове (отдясно и отляво), които от своя страна в основата на шията преминават в гръдния канал и десния лимфен канал или отделно отделят лимфата в горната куха вена. По пътя на лимфодренажните съдове на фаринкса лимфните възли от различни нива са разположени като „обработващи станции“ на лимфата. Първото ниво от групата на лимфните възли са периофарингеалните и фарингеалните лимфни възли (последните са по-развити в детска възраст), които имат клинично значение при разпространението на патологични процеси от небните сливици. Второто ниво е представено от дълбоки цервикални лимфни възли, които са разположени по дължината на невроваскуларния сноп на шията и зад стерноклеидомастоидния мускул (тук преминават почти всички лимфни течения от фаринкса и устната кухина), както и предларингиалната, щитовидната, претрахеалната, паратрахеални лимфни възли, които преминават в групата на медиастиналните лимфни възли.
От голямо значение са данните за наличието на лимфен отток от сливиците към мозъчните центрове, по-специално към парахипофизата, както и към ганглиите на вегетативната инервация, особено към ганглиите на блуждаещия нерв [9,14] . Описвайки лимфната система на фаринкса, трябва да се отбележи, че сливиците са уникални като лимфоепителни органи в сравнение с други лимфоидни органи: далак, тимус, лимфни възли. Небните сливици нямат адуктиращи лимфни съдове при наличието на богата лимфна система. Доказано е, че сливиците сами произвеждат активно лимфоцити, тоест изпълняват хемопоетична функция, особено изразена в ранна възраст.