Диагностика и терапия на рак на ендометриума

Напредък и противоречия

Диагностика и лечение на рак на ендометриума: напредък и противоречия

Деншлаг, Доминик; Улрих, Уве; Emons, Gnter

терапия

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Ракът на ендометриума е четвъртото най-често срещано злокачествено заболяване при жените в Германия, с около 11 000 нови случая годишно. От една страна поради частично противоречивите доказателства, от друга страна, поради модификацията на класификацията на етапа FIGO, която влезе в сила на 1 януари 2010 г., авторите виждат себе си изправени пред неясноти в клиничното управление на тези пациенти, които те представят и обсъждат в следващата статия.

Методи: Преглед, основан на селективно търсене на литература, както и на основани на доказателства насоки и препоръки.

Резултати и заключение: За разлика от скрининга на асимптоматични пациенти, за които няма подкрепящи доказателства, постменопаузалното и ацикличното кървене трябва да бъдат изследвани хистопатологично, особено ако рисковите фактори присъстват като потенциален ключов симптом. Според общопризнатата класификация на FIGO, стадирането на ендометриалния карцином се основава на хирургически и оперативно установените констатации. В зависимост от стратификацията на риска (напр. Стадий на тумора, степен на диференциация), в допълнение към хистеректомията и отстраняването на придатъци трябва да се извърши систематична тазова и пара-аортна лимфаденектомия, особено при пациенти от „високорисковата група“ (FIGO IB и по-висока, степен 3). Адювантната лъчетерапия също се използва в съответствие с тази стратификация на стратификацията, като използването на химиотерапия се обсъжда допълнително или като алтернатива, особено за пациенти в „високорисковата група”. Засега за това са налице само несъответстващи резултати от литературата.

С над 11 000 нови случая годишно и дял от 5,6% от всички злокачествени новообразувания, ракът на ендометриума (ЕК) е четвъртото най-често срещано злокачествено заболяване при жените в Германия (1). Петгодишната преживяемост (всички етапи) се дава между 75 и 83% (1). Максималната възраст на заболяването в Германия е между 65 и 85 години, но ЕК може да се появи и в пременопауза (до 20%), дори при жени под 45-годишна възраст (до 5%) (2). С оглед на демографските промени в нашето население, тенденцията за нарастващо разпространение на ЕС (от 1990 до 2004 г. с 10 до 20%) може да продължи, особено в по-възрастните възрастови групи (> 70 години) (2).

Целта на този преглед е да представи настоящите доказателства относно лечението на пациенти с рак на ендометриума.

Селективно търсене на литература в Medline чрез PubMed като допълнение към съществуващите насоки на работната група по гинекологична онкология.

Етиология и патогенеза

В наши дни ракът на ендометриума е общопризнат като злокачествено новообразувание на епителната част на ендометриума (3):

  • Естроген-свързан тип I карцином и
  • Естроген-независим тип II карцином.

При около 75 до 80% карцином тип I е по-често срещаният вариант, който хистопатологично се класифицира като ендометриоиден аденокарцином, вероятно с плоскоклетъчен компонент.

При тип I карцином излишъкът от ендогенни или екзогенни естрогени, който не е или само недостатъчно антагонизиран от прогестини, например причинени от затлъстяване, ановулаторни цикли при синдром на поликистозните яйчници (PCO), но също така и при поглъщане на частичния, вероятно води до излишък на ендогенни или екзогенни естрогени Естроген агонист тамоксифен или естроген заместителна терапия (маса 1 gif ppt) първо към ендометриална хиперплазия (4).

Според класификация от СЗО се прави разлика между проста хиперплазия (риск от бъдещ карцином 5 mm като подозрителен (6). При пациенти в постменопауза на хормонална терапия (или тамоксифен) и при пациенти преди или в перименопауза, измерването само на дебелината на ендометриума не е диагностично използваем.

  • Хистероскопия и фракционна абразия.

    • Хирургичното стадиране на рака на ендометриума е задължително от 1988 г. според класификацията на Fйdйration Internationale de Gynйcologie et d’Obstйtrique (FIGO). Тази постановка е модифицирана на 1 януари 2010 г. (Таблица 2 gif ppt). Принципът на оперативното стадиране трябва да се отклонява само в случай на неоперабилни пациенти поради съпътстващи заболявания. Но дори и при пациенти в пременопауза, които все още не са завършили семейното планиране, пълното хирургично стадиране може да бъде отказано в присъствието на „ранен“ тип I карцином (оставяйки матката и придатъците in situ). В тези случаи магнитно-резонансната томограма (MRT) на матката и придатъците с помощта на контрастен агент, в комбинация с диагностична лапароскопия, може да бъде полезна за осигуряване на процедура за запазване на плодовитостта, въпреки че надеждността на тази диагноза е ограничена.

    За преобладаващото мнозинство от пациентите, подложени на хирургично стадиране (изследване на корема, хистеректомия, двустранна екстирпация на придатъка, тазова и пара-аортна лимфаденектомия - цитологията на перитонеално зачервяване няма влияние върху туморния стадий според модифицираната FIGO класификация) предоперативни прегледи:

    • внимателен физически преглед (включително станции на надключични лимфни възли),
    • Рентгенова снимка на гръдния кош в две равнини,
    • Коремна сонография за изключване на запушване на урината и метастази в горните коремни органи и
    • по избор цистоскопия и ректоскопия за изключване на етап FIGO IVa.

    Хиперплазия без атипия

    При пациенти в пременопауза с хиперплазия без атипия трябва да се препоръчва циклично лечение с прогестин. Като алтернатива на това има и възможност за локално приложение на прогестаген с използване на вътрематочна песария. При пациенти с хронични олиго-/ановулаторни цикли (напр. Синдром на поликистозните яйчници), приложението на перорален контрацептив, базиран на прогестоген, е полезно (ниво на доказателство I).

    Освен това причината за хиперплазията трябваше да бъде търсена за потенциален тумор, произвеждащ естроген. Около три до шест месеца след започване на консервативната терапия, трябва да се извърши контролна сонография и в случай на аномалии щедра хистероскопия и абразия.

    След менопауза, след индивидуална оценка на риска, може да се обмисли хирургична рехабилитация чрез хистеректомия и двустранно отстраняване на придатъци. Като алтернатива се препоръчва редовно наблюдение, което включва повторна хистероскопия и абразия, ако кървенето след менопауза се повтори.

    Хиперплазия с атипия

    В случай на хиперплазия с атипия, хистеректомия и отстраняване на аденкса се препоръчва спешно, както постменопаузално, така и пременопаузално при пациенти с завършено семейно планиране. От една страна, тази препоръка се основава на факта, че рискът от развитие на инвазивен карцином в бъдеще се оценява на около 30%. В допълнение, проучванията показват, че след абразия само с атипична хиперплазия, около 30% от пациентите имат инвазивен карцином в образеца за хистеректомия (7) (ниво на доказателство II).

    Възможен е консервативен подход за жени, които все още искат да имат деца, и за пациенти с повишен риск от операция.

    За сравнение, терапията с прогестин трябва да се дозира по-високо при хиперплазия с атипия (например медроксипрогестерон ацетат 100 mg/ден, мегестрол ацетат 60 mg/ден). Тук е възможно и използването на вътрематочно устройство, съдържащо прогестаген.

    Въпреки това, консервативното лечение изисква от една страна разбирането и съгласието на пациента, а от друга страна внимателно наблюдение от лекуващия гинеколог, тъй като дори след първоначална ремисия при прогестагенна терапия, в около една трета от случаите се появяват рецидиви в смисъл на атипия до инвазивен карцином може да се развие (8). Това включва проверка на отговора на терапията чрез хистероскопия и абразия след три до шест месеца.

    Дори при инвазивен карцином, ако семейното планиране все още не е приключило, има възможност за консервативен опит за лечение в случай на силно диференциран карцином (степен 1) без съмнение за миометриална инвазия. Управление на „запазване на плодовитостта“ може да се обмисли при тези пациенти, след като те са били информирани за първичен процент на неуспех от около 25% и вероятност за рецидив от около 30% и произтичащата от това необходимост от внимателно наблюдение в отделни случаи (8). Показанията за миометриална инфилтрация и засягане на яйчниците трябва да бъдат изключени чрез трансвагинално ултразвуково изследване и/или ядрено-магнитен резонанс преди започване на лечението. Трябва да се цели пълно, диагностично, както и терапевтично изпразване на маточната кухина посредством хистероскопия и абразия. За допълнително изключване на извънматочна проява трябва да се обмисли лапароскопия, особено с оглед на относително високата честота (до 25%) на синхронни ендометриоидни карциноми на яйчниците, които често са трудни за идентифициране при образна диагностика (e2).

    Избраното лекарство тук е непрекъснат перорален прием на прогестаген на мегестерол ацетат 160 g/ден или медроксипрогестерон ацетат 200 до 250 mg/ден с продължителност на лечението най-малко три месеца. След това резултатите се проверяват с помощта на трансвагинален ултразвук, хистероскопия и абразия. След пълна ремисия може да се цели бременност, въпреки че времевата рамка, дадена за това, е неясна. Поради високата вероятност от рецидив след консервативна терапия, хирургична рехабилитация чрез хистеректомия се препоръчва на пациент след завършване на семейното планиране (8) (ниво на доказателство IV).

    Като цяло, според FIGO, систематично оперативно стадиране, състоящо се от хистеректомия с двустранно отстраняване на придатъци, както и систематична тазова и пара-аортна лимфаденектомия (до долу под лявата бъбречна вена) е решаващата основна терапия за повечето пациенти, въз основа на която използването на допълнителни, подходящо адаптирани адювантни мерки може да бъде.

    Тъй като систематичната лимфаденектомия в стадия pT1a с тумор от степен 1 ​​или 2 поради ниския риск от засягане на лимфните възли и свързаната с тях като цяло много добра прогноза вероятно не предоставя никаква или само незначителна полза за оцеляване, тя не е показана в такава ситуация (3 ) (Ниво на доказателство I).

    Дори в напреднали стадии, които вече не са лечими, оперативна интервенция (напр. Циторедукция на големи туморни маси или просто хистеректомия за контрол на кървенето) подобрява ефективността на различни палиативни мерки и следователно обикновено се свързва с полза (напр. По-добър контрол на болката) за пациента.

    Лапароскопската хистеректомия с аднексална екстирпация, включително лимфаденектомия, изглежда толкова безопасна и ефективна, колкото и коремна процедура, когато се извършва от хирурзи с опит в тази техника (9) (ниво на доказателства I). По отношение на следоперативната заболеваемост и възстановяване, според настоящите данни лапароскопската хирургична техника превъзхожда открито-коремната процедура (e3).

    Ако по време на абразията е потвърден серозен или ясноклетъчен карцином, трябва да се извърши допълнителна оментектомия и отстраняване на множество перитонеални биопсии (включително диафрагмални куполи) по аналогия с операцията за постановка на карцином на яйчниците (3) (ниво на доказателство IV) В етап pT2 (засягане на цервикалната строма в абрадата) се препоръчва допълнителна резекция на параметрията по смисъла на радикална хистеректомия по Wertheim-Meigs/Okabayashi (3) (ниво на доказателства II).

    Зависимата от етапа оперативна терапия е обобщена в eBox (gif ppt).

    Един от настоящите противоречия относно оперативното управление на пациенти с рак на ендометриума се върти около въпроса дали допълнителното изпълнение на тазова или пара-аортна лимфаденектомия като цяло има клинично предимство за пациента, било то в диагностичен смисъл за адаптиране на възможно адювантно лечение или дори терапевтичен, когато отстраняването на потенциално засегнатите лимфни възли в крайна сметка би довело до подобряване на оцеляването.

    Голям ретроспективен многовариатен анализ на американската база данни SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) предполага, че извършването на лимфаденектомия води до статистически увеличен процент на преживяемост, както при рак в напреднал стадий (5-годишен Оцеляване: етап III 74 срещу 63%, етап IV 53 срещу 27%), както и в етап I с малка диференциация (степен 3) (5-годишна преживяемост: 90 срещу 85%) (10) (ниво на доказателства II).

    Анализът на същия набор от данни от друга работна група също показа, че резекцията на поне единадесет лимфни възли е свързана със значително подобрение на специфичната за заболяването и общата преживяемост (11), но също така посочи проблема с ретроспективния анализ на данните.

    Предполагаемият контраст с това са резултатите от две наскоро публикувани рандомизирани контролирани проучвания, които не могат да демонстрират значителна полза за оцеляване от лимфаденектомия при пациенти в предполагаем ранен стадий (клиничен ФИГО I) (12, 13) (ниво на доказателства I).

    По отношение на информативната стойност на тези проучвания обаче трябва да се отбележи, че и в двете проучвания е извършена само една тазова (без пара-аортна) лимфаденектомия и че в британското проучване е извършена само една проба в около една трета от случаите (Таблица 3 (gif ppt) обобщено представяне на сценични или адаптирани към риска адювантни терапии.

    Рандомизираните контролирани проучвания, публикувани през последните години, разклатиха важни стълбове на първичната терапия за рак на ендометриума: от една страна, хирургична лимфаденектомия и, от друга страна, адювантна външна лъчева терапия. Ползата от адювантна химиотерапия или комбинация от лъчева и химиотерапия все още не е доказана от съответните проучвания на етапи I и II. Особено в случай на карциноми с висок риск от рецидив (например степен 3, тежка или ясна клетъчна хистология), степента на преживяемост при предишното лечение трябва да бъде оценена като много незадоволителна. Начинът за оптимизиране на управлението неизбежно води чрез добре обмислен дизайн, достатъчно финансиране и последователно прилагане чрез включване на възможно най-много пациенти в клинични проучвания (проспективни рандомизирани контролирани), които в крайна сметка могат да дадат ясни изявления, за да отговорят на въпросите или противоречията, посочени по-горе (e4 ).

    Конфликт на интереси
    Проф. Деншлаг е получил консултантски хонорари за консултативния съвет на KLS Martin, възстановяване на разходи от Serag-Wiessner и Essex Pharm и финансиране от трети страни от KLS Martin. Проф. Emons е получил консултантски такси за консултативни съвети от Pfizer и Astra Zeneca и възстановяване на суми от Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, Sanofi Aventis, Novartis и Aeterna Zentaris. Проф. Улрих получи възстановяване на разходи от Takeda Pharma и такси за лекции от Ferring.

    Дати на ръкописи
    Взето на: 21 юни 2010 г., преработена версия приета на 23 септември 2010 г.

    Адрес за автора
    Професор доктор. мед. Доминик Деншлаг
    Главен лекар по гинекология и акушерство
    Клиники на Хохтаун Бад Хомбург
    Urseler Strasse 33
    61348 Бад Хомбург
    [email protected]

    Диагностика и лечение на рак на ендометриума:
    Напредък и противоречия

    Заден план: Ендометриалният карцином е четвъртият най-често срещан вид рак сред жените в Германия, с повече от 11000 новодиагностицирани случая всяка година. Настоящата липса на яснота относно оптималното клинично лечение на тези пациенти се дължи отчасти на несъответствия в научните доказателства и отчасти на последните модификации на класификацията FIGO. В тази статия са представени и обсъдени въпросите, изискващи разяснение.

    Методи: Тази статия се основава на селективен преглед на съответните
    литература, включително насоки и препоръки, основани на доказателства.

    Резултати и заключение: Настоящите научни доказателства не подкрепят скрининга на асимптоматични жени.

    От друга страна, жените с постменопаузално и ациклично кървене трябва да се подложат на хистопатологична оценка, особено ако имат рискови фактори за рак на ендометриума. Настоящата класификация на FIGO разделя рака на ендометриума на етапи в зависимост от констатациите при операцията. Въз основа на стратификацията на риска (напр. По туморен стадий и хистологична степен на диференциация), жените, за които се счита, че са изложени на висок риск (FIGO IB и по-горе, степен 3), трябва да преминат не само хистеректомия и аднексектомия, но и систематична тазова и пара -аортна лимфаденектомия. Стратификацията на риска също определя дали трябва да се прилага адювантна лъчетерапия. Допълнителното или алтернативно прилагане на химиотерапия е особено важно за жените с висок риск, въпреки че съответните клинични проучвания до момента са дали противоречиви доказателства по този въпрос.

    Как да цитирам
    Denschlag D, Ulrich U, Emons G: Диагностика и лечение на рак на ендометриума: напредък и противоречия. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571