Диагностика и терапевтично поведение при синдром на стомашна язва при спортни коне
Диагностика и терапевтичен протокол при синдром на стомашна язва при спортни еднокопитни животни
Първо публикувано: 19 април 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/PV.30.1.2018.1600
Резюме
Интересът към изследването на синдрома на язва на стомаха на еднокопитни животни се дължи както на отрицателното му въздействие върху спортните постижения на еднокопитните, така и на трудностите при диагностицирането му. Въз основа на местоположението на лезиите, има две отделни образувания в синдрома на стомашна язва на еднокопитната: стомашно заболяване на еднокопитно плоско и стомашно заболяване на конски жлези. Въпреки че тези две заболявания имат различна етиопатогенеза, клиничните им прояви са сходни, състоящи се от загуба на апетит, лошо състояние на тялото, бруксизъм, сиалорея и коремна болка, изразени с колики с различна интензивност. Следователно, гастроскопията представлява оптималният метод за правилна диагностика на плоскостопно стомашно заболяване на еднокопитни и стомашно заболяване на еднокопитни жлези, като по този начин осигурява диференцирано и ефективно лечение.
Обобщение
Интересът към изследването на синдрома на стомашна язва при конете се крие както в отрицателното му въздействие върху спортните постижения, така и в реалните трудности при установяването на диагнозата. В зависимост от местоположението на лезиите при синдром на стомашна язва са известни две отделни образувания: сквамозна гастропатия на еднокопитни и гастропатия на еднокопитни жлези. Въпреки че тези две заболявания имат различна етиопатогенеза, клиничният им израз е сходен и се състои от намален апетит, загуба на тегло, бруксизъм, сиалорея, диария и коремна болка, изразени с колики с различна интензивност. Поради тази причина гастроскопията е оптималният метод за правилна диагноза на плоскоклетъчна гастропатия на еднокопитни и жлезна гастропатия на еднокопитни, като по този начин се гарантира диференцирано и имплицитно ефективно лечение.
Поради реалните трудности при диагностицирането, синдромът на стомашна язва при конете е едно от специалните професионални предизвикателства за практикуващите ветеринарни лекари.
Нейната нехарактерна, стереотипна и понякога безшумна клинична експресия контрастира с картината на лезията, която варира по тежест и анатомично местоположение (например кардия, фундална област, антрална или пилорна област). На нивото на сквамозната лигавица в дорзалната фундална област могат да бъдат идентифицирани пре-язвени лезии от паракератотичен тип, докато секреторната лигавица в антралната или пилорната област е по-склонна към хиперемични, хеморагични и фибрино-гнойни лезии (1). При условия на топографско сходство самите язви могат да се появят като продължение на предулцеративни лезии или могат да се развият като такива от самото начало.
Според резолюция на Европейския колеж по вътрешни болести по конете (2) се приема, че синдромът на стомашна язва при конете включва две различни болестни образувания: конска плоска гастропатия (GSE), съответно конска жлезиста гастропатия (GGE). Представянето им под тези имена подчертава с приоритет анатомичното местоположение на предулцералните или язвени лезии. Патогенетично появата на GSE се обяснява с отмяната на нормалния интрагастрален градиент на рН и многократното излагане на незащитената сквамозна лигавица на киселинното съдържание. Тази експозиция се проявява главно върху здрав стомашно-чревен тракт като ефект на повишено интраабдоминално налягане по време на бързо движение, наложено от някои дисциплини в конен спорт (напр. Галоп, тропот) или вторично на гастроентеропатията, отбелязано със забавено изпразване на стомаха (2, 6). В този контекст може да се обясни по-високото разпространение на първичните GSE през състезателния сезон в сравнение с периодите на почивка (Таблица 1).
Таблица 1. Разпространение на GSE по спортна дисциплина и период на активност (2)
GGE има противоречива и все още недостатъчно известна етиопатогенеза. Въпреки че има съмнения за ятрогенни (напр. Нестероидни противовъзпалителни), инфекциозни (напр. Микроби Helicobacter) и стрес, резултатите от изследванията в тази област все още са далеч от убедителни (3-6). Освен това трябва да се отбележи, че ендоскопската визуализация на жлезистата област е по-трудна от тази на агландуларната област, поради постоянното присъствие в тази област на променливо количество течно съдържание. Към това неудобство се добавя и технически аспект по отношение на дължината на ендоскопа, която трябва да бъде най-малко 2,5 m (9,15). Данните за разпространението на GGE при спортни коне по време на състезателния сезон са показани в Таблица 2.
В нашата страна разпространението на синдрома на стомашна язва сред популацията на активни спортни коне несъмнено се подценява поради по-малко характерни симптоми и дискретна или дори безсимптомна еволюция. Като се има предвид, че над 50% от спортните коне са безсимптомни носители на ерозии или стомашни язви (8), става очевидно, че точността на диагнозата и имплицитно епидемиологията на заболяването зависят от съвременните средства за параклинично изследване. В този контекст гастроскопията е както оптималният метод за диагностика, така и мониторинг на ефективността на прилаганите лечения. Въпреки това, при синдром на стомашна язва не винаги има пряка връзка между тежестта на лезиите, диагностицирани чрез гастроскопия, и интензивността на клиничните прояви. Следователно точността на диагнозата при синдром на стомашна язва при коне се обуславя от корелативната интерпретация на клиничните данни с резултатите от гастроскопията (2,7). .
Анатомо-физиологични особености на стомаха при възрастния кон
Етапи на диагностика при синдром на стомашна язва
история може да насочва клинични и параклинични изследвания в посока на този синдром, ако се съобщават поне следните симптоми:
- Посредствени или посредствени спортни изяви, без да се посочва очевидна причина.
- Намаляване на консумацията на концентрати или понякога дори временният им отказ.
- Лоша поносимост към упражненията и ниска тренировъчна ефективност.
- Дискретни или очевидни храносмилателни симптоми.
Клиничен преглед позволява идентифициране на пациент, който често е асимптоматичен или има общи нехарактерни симптоми, като например:
- Повредена, скучна тъпа коса.
- Често легнало, загуба на апетит.
- Привидно бледи лигавици.
Храносмилателни симптоми които могат да се отдадат на синдрома на стомашна язва са:
- Пристъпна слаба колика (A).
- Бруксизъм, сиалоре (B).
- Диария (С).
Изброените симптоми могат да бъдат идентифицирани както при коне, засегнати от лезии на жлезистата лигавица, така и при тези с лезии на сквамозната лигавица. Според скорошно проучване обаче загубата на апетит и загубата на тегло могат да се отдадат на лезии на сквамозната лигавица, докато коликите са свързани с тежки язви на лигавицата на жлезата (16). Същият автор твърди, че чувствителността във фланговете и в областта на приложение на лентата са често срещани симптоми при синдром на стомашна язва при спортни коне.
Подготовка на пациента:
- 12–24 часова диета (D).
Необходимо оборудване:
- гъвкав ендоскоп с минимална дължина 2,5 m (за предпочитане 3 m) (E).
Предварителни маневри:
- лека седация с агонист α -2
- задържане в стойката.
Макроскопските промени в стомашната лигавица, визуализирани чрез гастроскопия, са с различна тежест и съставляват елементите за класификация на лезиите при синдром на стомашна язва на еднокопитни (таблица 3).
Тази постановка на лезии от синдром на стомашна язва се наблюдава при спортни коне, изследвани в Клиниката по медицинска патология на Факултета по ветеринарна медицина Клуж-Напока, като са избрани според оценката на лезиите (таблица 3) на следващите изображения. Съвместното съществуване на лезии с различна тежест може да се наблюдава и при двата вида лигавица (G, H).
Алтернативен параклиничен метод на гастроскопията е извършването на тест за абсорбция на захароза. Състои се от прилагане на 10% разтвор на захароза в назогастралната сонда в доза 1 g/kg, с ограничение на храната по време на теста и вземане на кръвни проби в рамките на 45 и 90 минути след приложението. При синдром на стомашна язва има значително увеличение на нивата на захароза в кръвта в края на теста, потвърждавайки наличието на стомашни лезии. При здрави коне тестът е отрицателен, тъй като непокътнатата стомашна стена предотвратява абсорбцията на захароза, като ефект от големия размер на тази молекула (17,19) .
- Управление на храненето и модификация на диетата
- Ограничаване на стреса
- Контрол на агресивните агенти
- Стимулиране на зарастването на язва
- Стимулиране на изпразването на стомаха
- антибиотици.
Модулацията на терапевтичното поведение при синдром на стомашна язва ще вземе предвид еднакво топографията на лезиите и тяхната стадийна еволюция, от предулцеративния тип до улцерозния тип. Контролът на киселинната секреция чрез хигиенно-диетични мерки, удвоени от конкретното лекарство, е основната цел, която обуславя получаването на изцеление както в случай на GSE, така и в случай на GGE.
Следните мерки са насочени към контролиране на киселинната секреция при тези две болестни образувания със синдром на стомашна язва.
1. Управление на храненето и промяна на диетата:
- Избягвайте периоди на глад
- Безплатен достъп до сено
- 25-38% от влакнестите трябва да бъдат представени от люцерново сено (антиациден ефект) (6,18,19)
- Намаляване на концентратите до 0,5 kg/100 kg m.c., дажба разпределена в поне 3 кръга/ден
- Царевично масло - 240 ml/ден (увеличава производството на слуз в жлезистата област)
- Ленени семена или сладкиши.
2. Контрол на стреса, чрез:
- Ограничение на усилията
- Безплатен достъп извън заслона (падовете)
- Избягвайте продължително конюшня
- Избягване на транспортирането или намаляване на тяхната честота и време.
3. Контрол на агресивните агенти чрез:
- Намаляване на киселинната секреция
- Смес от алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид (Maalox®) 250 ml, перорално (19)
- Антихистамини Н2 (Ранитидин - Zantac® 6,6 mg/kg за 8 часа); (Циметидин - Tagamet® 20-25 mg/kg на всеки 6-8 часа)
- Инхибитори на протонната помпа (Омепразол - GastroGard® 2-4 mg/kg/ден).
Въпреки че са ефективни за потискане на секрецията, Н2 антихистамините се използват по-малко в сравнение с инхибиторите на протонната помпа поради дозата (дози, интервал между приема), което включва недостатъци, свързани с разходите и удобството на приложението. Освен това има широк консенсус относно превъзходната ефикасност на инхибиторите на протонната помпа при терапия на синдром на стомашна язва в сравнение с Н2 антихистамините (2,6,7,8,19). .
4. Стимулиране на зарастването на язва основните му принципи са да се увеличи количеството на защитната слуз, да се засили локалният кръвен поток и да се ускори реепителизацията на увредената лигавица. Сред лекарствата, които генерират тези полезни ефекти, се открояват следните:
- мизопростол, самостоятелно или в комбинация с омепразол (Gastrotec®), е синтетичен аналог на простагландин Е1 (PGE1), който при доза 5/g/kg, също на 8 часа, увеличава локалния кръвен поток, секрецията на слуз и бикарбонат.
- сукралфат, 20-40 mg/kg, също на всеки 8 часа интервал (19), има ефекта на стимулиране на синтеза на PGE1, увеличаване на секрецията на защитна слуз, засилване на локалния кръвен поток и подпомагане на реепителизацията на жлезистата лигавица чрез предотвратяване на разграждането на растежния фактор на фибробластите (20) . В допълнение, сукралфатът има локален превръзващ ефект, поради много добрата си адхезия към улцерираната лигавица (2) .
5. Стимулиране изпразването на стомаха, При някои стомашно-чревни заболявания (напр. Язва на пилора или дванадесетопръстника), които чрез локални ефекти (напр. Оток, прибиращи се белези, стенози) забавят изпразването на стомаха и предизвикват вторичен GSE. Избягването на тази нежелана последица изисква прилагането на прокинетични лекарства (19,21) като:
- bethanechol, в доза 0,025-0,03 mg/kg, s.c. на 3-4 часа, последвано от 0,3-0,45 mg/kg, перорално на интервал от 6-8 часа.
- Еритромицин лактобионат, 0,1-1 mg/kg, i.v.
Трябва да се подчертае обаче, че пциализмът, дуодено-стомашният рефлукс с вторично разширяване на стомаха и диарийни изхвърляния са възможни странични ефекти, които изискват стриктно наблюдение на пациентите по време на терапията със споменатите прокинетични лекарства.
6. Антибиотична терапия е спорен метод в терапията на синдром на стомашна язва, тъй като все още не е доказано категоричното участие на специфичен бактериален фактор (напр. Helicobacter pylori) в етиопатогенезата на този синдром. Освен това добавянето на антибиотици (напр. Триметоприм-сулфадимидин) към терапевтичния протокол, прилаган към английски чистокръвни коне, засегнати от язва на стомаха, не е довело до подобряване на степента на излекуване (22,23). .
Прилагането на описаните терапевтични цели ще бъде диференцирано според увредения анатомичен регион. По този начин при GSE лечението с лекарства се основава на омепразол, в различни форми на представяне. Обикновено се предпочитат чревни стомашно-устойчиви гранули на Омепразол, които се прилагат перорално в доза от 1 mg/kg/ден. Ако се използват незащитени форми срещу стомашна киселина, дозата ще бъде 4 mg/kg/ден. Алтернатива на омепразол би бил ранитидин в доза 6,6 mg/kg, също на 8 часа. Продължителността на лечението ще бъде 21 дни и решението за прекратяване ще бъде взето само след гастроскопска преоценка на пациента.
Терапията с GGE се състои в прилагане на омепразол след дозата, използвана в случай на GSE, комбинирана със сукралфат в доза 12 mg/kg, повтаряща се на всеки 12 часа. При GGE продължителността на лечението ще бъде 4 седмици и решението за спиране на терапията ще бъде взето въз основа на обективните резултати, получени чрез гастроскопия (2) .
7. Предотвратяване на рецидиви При синдром на стомашна язва при спортни коне се спазват принципите на управление на храненето и обучението, посочени в точки 1 и 2. Освен това, при податливи коне преди и по време на потенциално стресиращи събития (например тренировки, състезания транспорт) е ефективен при прилагане на омепразол при ½ - ¼ от обичайната терапевтична доза (напр. омепразол стомашно-устойчиви гранули - 1 mg/kg/ден).
Конвенционалните антиациди могат да бъдат ефективно заменени с нутрицевтици на основата на алуминиев фосфат, калциев карбонат, натриев дихидрокси-алуминиев карбонат (напр. Neigh-Lox®; Стомашна язва Transnutrient®) или такива, съдържащи пектин-лецитинови комплекси. (напр. Egusin®; Apolectol®), понякога добавяне на магнезиев хидроксид и дрожди пробиотици (24-27) .
Примерните нутрицевтици имат защитен ефект и при двете клинични форми на синдром на стомашна язва (GSE и GGE), при условие че ефектът им винаги ще бъде засилен чрез спазване на диетични мерки и контрол на стреса.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.