Диагностика и лечение на невроендокринни тумори на панкреаса
Професионален протокол на Министерството на здравеопазването Диагностика и лечение на невроендокринни тумори на панкреаса Изготвен от: Професионален колеж по гастроентерология I. Основни съображения 1. Оплаквания/Симптоми/Общи характеристики Тези тумори могат да бъдат разделени на две групи по отношение на появата на групата на клиничните симптоми: • Те са функционални, активни тумори, когато клиничните аномалии са свързани с повишено освобождаване на хормони. • Туморът не функционира, не е активен при липса на клинични признаци на производство на хормони, въпреки че характерната хистологична структура на ендокринния тумор в панкреаса е разпознаваема. В случай на нефункциониращи тумори, може да се приеме, че въпреки типичните морфологични характеристики, не се произвежда значително количество хормон,
и не се развива добре идентифициран ендокринен синдром. Тези тумори обикновено се разпознават само късно, именно поради липсата на клинични симптоми. Вниманието за присъствието на тумора може да бъде индикирано от признаци на нарастващ обем, последици от метастази или инфилтрация в заобикалящата го среда. Функционалните тумори, от друга страна, се откриват лесно от ендокринния синдром, причинен от значително освобождаване на хормони. Характеристиките на невроендокринните тумори на панкреаса са обобщени в Таблица 1. 2. Описание на заболяването 2.1. Патология, засегната от органна система (и) • Невроендокринните тумори на панкреаса са епителни тумори. Тези тумори могат също да секретират пептиди, които вече не се произвеждат от възрастния редовен панкреас. • Имуноцитохимични методи могат да се използват, за да се докаже, че ендокринните тумори на панкреаса съдържат различни хормони, включително такива без свързани клинични симптоми.
Показва. • Не е ясно каква регулация, въпреки имунохимичното присъствие на множество хормони, води до единична свързана с хормона клинична картина и пълна ендокринна асимптоматика при нефункциониращи тумори. • Невроендокринните тумори на панкреаса са бавно растящи тумори. Продължителността на живота на пациентите обикновено се определя от размера на тумора. Размерът на тумора (> 2 cm), скоростта на пролиферация (> 2%) и наличието на съдова инвазия също влияят върху прогнозата на тумора. Злокачествените тумори са първите, които метастазират в околните лимфни възли и черния дроб. Появява се в костите само в късните стадии на заболяването, а белодробните и мозъчните метастази са много редки. • • • • • • • • Поради бавното прогресиране на тумора, липсата на характерни черти и ограничената стойност на хистологичното изследване, разделянето на доброкачествени и злокачествени тумори в много случаи е само
възможно въз основа на дългосрочно наблюдение на пациента. GEP туморите могат да бъдат разделени на доброкачествени, несигурни тумори (които остават доброкачествени и/или могат да станат малки злокачествени заболявания), малки и големи злокачествени заболявания. Класификацията се основава на тъканна диференциация, размер, разпространение в околните тъкани и съдова инвазия. Имунохистохимични маркери: хромогранин, синаптофизин. Повече от 5 митични форми/10 HPF, Ki-67 (> 2%) могат да показват злокачествено заболяване. Значението на различните онкогенетични лезии обаче все още не е достатъчно доказано. Гранулите на плътна сърцевина за секреция, показателни за ендокринната диференциация на клетките, обикновено могат да бъдат открити чрез електронна микроскопия. Хормоналната активност, която също е свързана с клинични симптоми, не корелира с размера на тумора. При хистопатологичната сегрегационна диагноза се разглеждат: твърди и папиларни
неоплазия, ацинарен клетъчен карцином, локализирана островна хиперплазия и обширна пролиферация на островчета (незидиобластоза и хроничен панкреатит). Смесените ендокринно-екзокринни тумори трябва да бъдат разграничени от истинските невроендокринни тумори, тъй като тяхното поведение се определя от екзокринния компонент. 3. Честота/Разпространение/Заболеваемост/Смъртност в Унгария/Типична възраст, полът се появява като част от синдрома. • Спорадичните ендокринни тумори са най-често срещани през 4 и 5 десетилетия от живота, но са описани и тумори, които са се развили при деца и възрастни хора. Социалната и икономическа среда и етническата принадлежност на пациентите не влияят върху честотата на тумора, но има разлика между половете,
по-често се среща при жените. Туморите обикновено са единични, но се срещат и множество тумори, особено при гастриноми. • Въпреки това, невроендокринните тумори на панкреаса като симптом на синдрома на множествена ендокринна неоплазия са локализирани предимно в мултиплекс, обикновено в детството и ранната зряла възраст и при двата пола, в равни пропорции. MEN-1 синдром се проявява с други ендокринни заболявания, несвързани с участието на панкреаса. Илюстративни данни за честотата на GEP тумори са обобщени в таблица 2. Таблица 2 Честота на GEP тумори Карциноиден инсулин a Разпространение (на 1 милион жители) Честота (на 1 милион жители/година) 2–10 0,4–0,9 2–5 неизвестни Гликагоном известен от 1946 г., 100 случая докладвани до момента Соматостатином известен от 1977 г., 48 случая докладвани до момента
(панкреас/черва = 27/21) GRFoma е известна от 1982 г., до момента 4 случая II. Диагноза 1. Лабораторни тестове Общи характеристики на производството на хормони при ендокринни тумори на панкреаса • Туморите могат да произвеждат няколко хормона едновременно, но клиничните симптоми най-често се определят от преобладаващото свръхпродукция на един хормон. • Нивата на плазмените хормони, определени чрез имуноанализ, не винаги отразяват биологичната активност. Методи за лабораторна диагностика • Откриване на метаболитни нарушения (кръвна захар, серумен натрий, калий, калций, киселинна основа). • Откриване на свръхпродукция на хормони (чрез имунологични методи): - Определяне на концентрацията на базален хормон в серума/урината. - Провокационни тестове: инсулином: 72-часов тест за глад (висока специфичност и чувствителност); гастрином: тест за вливане на калций, тест за секретин (ниска специфичност и чувствителност); соматостатином (тест за инфузия на калций, тест за пентагастрин