Диагностичен и терапевтичен подход за хипонатриемия на амбулаторна основа - Swiss Medical Review
обобщение
Хипонатриемията е електролитно разстройство, често срещано при популации в риск в амбулаторната практика. Обикновено е резултат от относителния излишък на вода над солта в извънклетъчния обем. Диагностичното и терапевтично управление на хипонатриемията зависи от клиничните симптоми и признаци, по-специално оценката на извънклетъчния обем и основните патологии. Най-честите причини са диуретици, сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза. Пред тежка или симптоматична хипонатриемия винаги е необходима хоспитализация. В други случаи терапевтичното отношение се ръководи от етиологичната диагноза. Ролята на амбулаторния лекар е да открива рискови пациенти, за да предотврати развитието на хипонатриемия, да я диагностицира и ако е необходимо да я лекува или да избегне нейното влошаване.
Въведение: натрий
Натрият е най-разпространеният катион в извънклетъчния обем (ECV), където концентрацията му корелира с общото количество натрий в организма. Поддържането на VEC, което е 30-40% от телесната вода, е важно за тъканната перфузия, тъй като обемът на плазмата зависи от VEC. 1 Тази поддръжка е под контрола на натремия, която е резултат от регулирането на приема от жажда и загуби от бъбреците. Поради това регулирането на натрия и водния баланс са тясно свързани: и двете зависят от контрола на кръвното налягане и осмолалността.
Регулирането на VEC зависи от артериалните осморецептори, баро- и волорецепторите. Осмоларността, определяна главно от натремия, се регулира фино от хипоталамусните осморецептори и от центъра за жажда, които стимулират секрецията на ADH и приема на напитки. Каротидните и бъбречните барорецептори могат също да стимулират секрецията на ADH при хипотония. ADH причинява повишена абсорбция на вода чрез събиране на тубули. 1
Намаляването на циркулиращия обем води чрез барорецептори до стимулиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, което води до повишена реабсорбция на натрий в дисталната извита тръба и кортикални събирателни тубули. Увеличението на циркулиращия обем стимулира секрецията на предсърден натриуретичен пептид (ANP), което води до увеличаване на гломерулната филтрация и намаляване на реабсорбцията на натрий от медуларните събиращи каналчета. Храносмилателните и кожните загуби са допълнителни механизми за регулиране на серумния натрий.
Хипонатриемия: определение
Хипонатриемията представлява относително излишък на вода над натрий в VEC. Говорим за хипонатриемия под 136 mmol/l. Повечето хипонатриеми са по-големи от 125 mmol/L и са асимптоматични. Само тежка (под 125 mmol/l) или симптоматична хипонатриемия представлява диагностична и терапевтична спешност.
I Истинска хипо-осмоларна хипонатриемия.
I Псевдо-хипонатриемия, изоосмоларна, която придружава хиперлипидемия и хиперпротеинемия, когато концентрацията на Na + йон се измерва индиректно чрез пламъчна фотометрия (което рядко се случва в днешно време) или след ендоскопска резекция на простатата (абсорбция на глицин) . 2
I Фалшива хипонатриемия, хипер-осмоларна, в случай на хипергликемия или инфузия на манитол.
Диференциалната диагноза се прави чрез измерване на осмолалността на кръвта до точката на криопреципитация на плазмата или чрез корекция на серумното съдържание според нивото на кръвната захар (коригирано серумно съдържание = серумно съдържание [mmol/l] + (кръвна захар [mmol/л] - 5)/3,5).
Клинично значение на хипонатриемията
Епидемиология
Няма данни относно честотата и разпространението на хипонатриемия в общата популация. За разлика от това, няколко проучвания, най-често при малки групи пациенти, описват епидемиологията на хипонатриемия при популации в риск.
В амбулаторната популация единствените известни данни се отнасят до пациенти в напреднала възраст, за които разпространението на хипонатриемия е 8 до 10%. 3,4 Всички други данни се отнасят до хоспитализирани пациенти. Като цяло честотата на хипонатриемия в болница е приблизително 1,5 случая на 100 пациенти на ден. 5 В гериатричните болници разпространението на хипонатриемията варира от 10 до 25%. 3,6,7 В спешните отделения 4 до 5% от пациентите са с хипонатриемия, 8 но тази честота може да нарасне до 30% при пациенти с цироза. 9
Хипонатриемия може да се установи при около 4% от пациентите с неопластично заболяване или хипотиреоидизъм. 11 И накрая, при пациенти на лечение с антидепресанти (SSRI), честотата на хипонатриемията е променлива, 12 но може да бъде шест пъти по-голяма при пациенти в напреднала възраст. 13
Прогноза
Смъртността при пациенти с хипонатриемична спешна помощ корелира със серумните нива на натрий. Хипонатриемията също така предсказва смъртността при сърдечна недостатъчност 14 и при цироза, 9,15, две често срещани патологии в ежедневната медицинска практика. В действителност тежестта на задържането на вода и следователно на намаляването на серумния натрий е свързана с тежестта на сърдечното заболяване 16 и серумен серум под 125 mmol/l често придружава терминално сърдечно засягане. 14 При цироза появата на хипонатриемия зависи от степента на секреция на ADH и прогнозата се влошава, когато серумното ниво на натрий е под 130 mmol/L. 17
Симптоми и признаци
Повечето пациенти с хипонатриемия над 125 mmol/L са безсимптомни. Между 125 и 130 mmol/l, симптомите са предимно стомашно-чревни (гадене и повръщане).
Невро-психиатричните симптоми (летаргия, състояние на объркване, конвулсии и кома) се появяват при стойности под 120 mmol/l и след това доминират в клиничната картина. Те са следствие от мозъчен оток, появата на който зависи от тежестта и скоростта на поява на хипонатриемия (по-малко от 48 часа). 18 Това е особено случаят в следоперативната фаза след прилагане на хипотонични течности и при пациенти на лечение с тиазидни диуретици.