Диабетът в напреднала възраст изисква преосмисляне

Зейфанг, Андрей

Целите на терапията за възрастни хора трябва да се определят в зависимост от индивидуалните ресурси и ограничения. Прекаленото и недостатъчно лечение продължават да играят основна роля при по-възрастните диабетици.

Броят на възрастните и особено много възрастните хора непрекъснато се увеличава; Около 25 до 33 процента от хората на възраст над 75 години страдат от диабет, като повечето от тях са тип 2. Повечето изисквания, насоки за лечение, програми за обучение, препоръки за диета и упражнения все още са насочени към по-млади, предимно затлъстели хора с диабет тип 2 . За два до три милиона мултиморбидни гериатрични пациенти с ограничени способности и умения има редица специални характеристики, които трябва да се спазват.

Цел на лечението: удължаване на живота без увреждания

Поне от големите проучвания като VADT, ACCORD и ADVANCE (бележка под линия) е имало преосмисляне. Прекалено строгият контрол на кръвната захар често няма полза за хората с дълга история на диабет и вече съществуващи сърдечно-съдови усложнения и съпътстващи заболявания, а по-скоро причинява вреда (1). Смъртността се увеличава в контекста на тежка хипогликемия при възрастни хора с диабет. По-ново епидемиологично проучване също предполага значително увеличаване на бъдещия риск от деменция, в зависимост от броя на тежките хипогликемии при диабет тип 2 (2). Обратно, обаче, също е доказано, че наличието на деменция води до по-висока честота на хипогликемия (3).

Особено на фона на тези взаимоотношения между функционалните увреждания и тяхното взаимодействие с диабета е ясно, че целите на лечението трябва да бъдат определени в зависимост от ресурсите и ограниченията, но и целите на самия пациент. Повишаването на качеството на живот трябва да има пряк ефект върху времето на възрастните хора и да бъде насочено към подобряване на благосъстоянието, но също така и към удължаване на продължителността на живота без увреждания. Профилактиката на макросъдови усложнения и подобряването на гериатричните синдроми са важни индивидуални фактори (4).

Лечението на кръвното налягане играе важна роля в това отношение. За разлика от тенденциите от последните няколко години, повечето специализирани общества сега са взели решение за по-високи граници на кръвното налягане за всички пациенти с хипертония. Това е благоприятно развитие по отношение на възрастните хора с диабет, тъй като ортостатичните проблеми са се появявали много често при по-строгите досега цели на лечението и в крайна сметка не малка част от възрастните хора просто са били прекалено лекувани. Според проучването HYVET (бележка под линия) върху над 80-годишни, границата на систоличното кръвно налягане от 150 mmHg е дори определена за много възрастни хора (5).

Функционалните ограничения често не се забелязват от самите възрастни хора, но и от лекаря. Диагностичните инструменти на "гериатричната оценка" се оказаха бързи и надеждни тестови процедури за определяне на ресурси и дефицити (6). Влиянието на диабета върху различни проблемни области на възрастните хора, като зрение, инконтиненция, депресия, умствено влошаване или нарушения на мобилността и риск от падане, е известно от няколко години.

Индексът на Бартел е най-често използваната скала за оценка на ежедневните дейности в близост до тялото (ADL = ежедневни дейности).

За оценка на силата и равновесието (риск от падане с полиневропатия) са на разположение тест за изправено положение (модифициран тест на Ромберг) и тест за време и движение.

Когнитивният дефицит играе все по-важна роля с увеличаването на възрастта и оказва огромно влияние върху лечението на диабет. Тестът за добавка на часовник е много практичен инструмент за определяне на когнитивни разстройства.Тестваното лице е помолено да нарисува циферблат в кръг с диаметър 10 см, със или без показалец. Това визуално тества пространствената организация и абстрактното мислене, независимо от възрастта, езика, културата и образованието на предметите. Илюстрацията показва два примера за очевидни когнитивни проблеми.

Скалата за гериатрична депресия (GDS) според Yesavage често се използва за оценка на възможната депресия. С помощта на теста за броене на пари според Николаус се проверяват ръчни умения, интелектуални способности, работа с числа и близко виждане - т.е. всичко, което е необходимо за инжектиране на инсулин. В нашето собствено проучване 45 секунди са границата, под която по-възрастните диабетици все още могат да се справят със самоинжектиране.

Цели за кръвната захар и тяхната достижимост

През 2012 г. Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и Американската диабетна асоциация (ADA) представиха концепция за индивидуализирано лечение на пациенти с диабет тип 2 (7). По-строга или по-щедра цел на стойностите на кръвната захар се определя въз основа на няколко параметъра. Няма обаче ясни изявления относно безопасността и пределните стойности, тъй като те трябва да се прилагат за много старите.

Също така през 2012 г. имаше консенсусна конференция на гериатри от глобална мрежа с фокус върху диабетологията, което доведе до „изложение на позицията“ (8). Наред с други неща, в това се препоръчват следните ограничения:

Не преди седем: Лекарствената терапия за диабет трябва да започне само когато плазмената глюкоза на гладно е няколко пъти над 7 mmol/L (126 mg/dL).
Не по-малко от шест: Кръвната захар на гладно на гериатричния пациент с диабет винаги трябва да бъде над 6 mmol/L (108 mg/dL) от съображения за безопасност.
Никога под пет: За да се избегне хипогликемия, дневният профил никога не трябва да показва целева стойност на HbA 1c кръвна захар от седем до осем процента, подходяща за повечето пациенти в гериатрична възраст (4).

С оглед на голямата хетерогенност на гериатричните синдроми при по-възрастните хора, обаче, този целеви диапазон често трябва да бъде надвишен или по-нисък, както ясно показват следните примери: Например, при биологично млад 75-годишен, физически и психически увреден активен човек с новодиагностициран тип 2 Диабетът и вероятно все още оставащата продължителност на живота, определящи качеството на диабета играят важна перспективна роля. Тогава целта на HbA1c от 6,5 може да има абсолютно смисъл въпреки високата хронологична възраст.

И обратно, възрастната жена, която страда от деменция в продължение на шест години, е прикована за легло и живее в старчески дом, като гледането на граничната стойност на HbA1c от осем процента в общата ситуация със сигурност не е полезно за подобряване на качеството на живот. Предотвратяването на свързана с терапията хипогликемия или по-тежка хипергликемия с усложнения като уросепсис и хоспитализация е основната цел на лечението.

И двата аспекта, над и под лечение, все още играят важна роля при възрастните хора с диабет днес. ▄

Д-р мед. Д-р Унив. Рим Андрей Зейфанг

Председател на работната група по диабет и гериатрия на DDG,

AGAPLESION Bethesda Hospital Stuttgart

@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2014

VADT = Проучване на диабета по въпросите на ветераните
ACCORD = Действие за контрол на сърдечно-съдовия риск при диабет
ADVANCE = Действие при диабет и съдови заболявания: PreterAx и
diami croN-MR контролирана оценка
HYVET = Хипертония в проучването за много възрастни хора