Диабетно бъбречно заболяване - Актуализация 2016 г. - тема на изследователска работа по здравни науки
Подобни теми на научна статия по здравни науки, автор на научна статия - Харалд Сурий, Роланд Едлингер, Фридрих Пришл, Мартин Ауингер, Александра Кауцки-Вилер и др.
Академична изследователска работа на тема "Диабетна бъбречна болест - актуализация 2016"
Виенски клиничен седмичник
Централноевропейският медицински вестник
Диабетно бъбречно заболяване - Актуализация от 2016 г.
Документ за позицията на Австрийското общество за диабет и Австрийското дружество по нефрология
Харалд Сурий ■ Роланд Едлингер ■ Фридрих Пришл ■ Мартин Ауингер ■ Александра Кауцки-Вилер ■
Маркус Д. Семан ■ Рудолф Прагер ■ Мартин Клоди ■ Гунтрам Шернтханер ■ Герт Майер ■ Райнер Обербауер ■
Обобщение Последните епидемиологични проучвания показват, че около 5% от всички австрийци имат диабет с бъбречно засягане. Това засяга около 400 000 души в Австрия. Интервенциите в начина на живот и оптимизирането на контрола на кръвното налягане и кръвната захар могат да намалят риска от развитие и прогресиране на заболяването. В тази съвместна статия на Австрийското дружество по нефрология и диабетология се предлагат подходящи диагностични и терапевтични стратегии за диабетно бъбречно заболяване.
Ключови думи Диабетно бъбречно заболяване • Хронична бъбречна недостатъчност • Диабетна нефропатия
Диабетно бъбречно заболяване - Актуализация 2016
Анотация Последните епидемиологични оценки показват, че приблизително 5% от всички австрийци страдат от диабет, включително бъбречно засягане, т.е. 400 000 души в Австрия са засегнати. Рискът от започване и прогресиране на това заболяване може да бъде подобрен чрез интервенции в начина на живот, както и оптимизиране на кръвното налягане и нивата на глюкозата. Настоящата статия представя съвместните препоръки на Австрийската диабетна асоциация и австрийския Soci-
Клиничен отдел по ендокринология и диабетология, Университетска клиника по вътрешни болести, Медицински университет в Грац, Грац, Австрия
Р. Едлингер • М. Ауингер • Р. Прагер 3-то медицинско отделение, болница Hietzing на град Виена, Институт за метаболитни заболявания и нефрология Карл Ландщайнер, Виена, Австрия
IV Вътрешно отделение/Отделение по нефрология, Клиника
Клиничен отдел по ендокринология и метаболизъм, Университетска клиника по вътрешни болести III, Медицински университет във Виена, Виена, Австрия
M. D. Säemann • R. Oberbauer Клиничен отдел по нефрология и диализа, Университетска клиника по вътрешни болести III, Медицински университет във Виена, Виена, Австрия
Отделение по вътрешни болести, болница Barmherzige Brüder, Линц, Австрия
1. Медицинско отделение, болница Rudolfstiftung, Виена, Австрия
Нефрология и хипертензиология, Университетска клиника по вътрешни болести IV, Инсбрук, Австрия
Клиничен отдел по нефрология, Университетска клиника по вътрешни болести, Медицински университет в Грац, Грац, Австрия
ety за нефрология за профилактика и лечение на диабетно бъбречно заболяване.
Ключови думи Диабетно бъбречно заболяване • Хронично бъбречно заболяване • Диабетна нефропатия
Засягането на бъбреците в контекста на захарен диабет се превърна в най-честата причина за терминална бъбречна недостатъчност в Австрия през последните години [1]. Следователно стратегиите за предотвратяване на настъпването или прогресирането са от първостепенно значение. В Австрия през 2013 г. 26% от новите пациенти на диализа са диабетици (23% диабет тип 2 (DM2), 3% диабет тип 1 (DM1)). Трябва да се отбележи, че честотата на пациентите на диализа с DM2 намалява непрекъснато от 2007 г. насам, но разпространението продължава да нараства леко или остава стабилно [1]. Последното се подчертава от последните данни от регистъра, които показват увеличение на степента на преживяемост на пациентите с DM2 в периода от 1998 до 2007 г. с общо една година [2].
Бъбречно заболяване при пациенти със захарен диабет I (DM1)
Ходът на бъбречните заболявания при пациенти с DM1 е по-малко променлив, отколкото при пациенти с DM2, и оптималният/интензивен контрол на кръвната захар е най-важната намеса тук. С оптимална настройка (HbA: c 90 G1 няма
45-59 G3a лека до умерена
30-44 G3b среден до висок клас
и процедурата се основава предимно на данни от пациенти с DM1 [17, 18], тя също така се прилага рутинно при пациенти с DM2 и най-скоро е закрепена в насоките на двете общества [19]. Понастоящем се приема, че повече от 50% от пациентите с DM2 при дългосрочни наблюдения имат GFR 300
От гледна точка на обществата трябва да се постави под въпрос постановка, както по-рано беше определена за диабетна нефропатия в международните насоки, поради променливата форма на курса, поради което обществата решиха да се върнат към класическата класификация на ХБН на KDIGO [31 ]. Това е разделено на етапи G1-G5 (вж. Фиг. 1а), тъй като според очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR), етап G3 е разделен на G3a (eGFR 45-59) и G3b (eGFR 30-44), и допълнително след екскреция на албумин в А1 (300 mg/g). В допълнение, рискът от смъртност също е показан в цвят в новата класификация (фиг. 1б).
Определяне на бъбречната функция
За да се оцени степента на нарушена бъбречна функция, трябва да се използва една от често срещаните формули за оценка, които вече се прилагат в повечето лаборатории. Определянето само на серумен креатинин често е подвеждащо, особено при възрастните хора, тъй като няма линейна корелация с действителната бъбречна функция. Скоростта на гломерулна филтрация (eGFR), изчислена с помощта на формулата MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), е валидирана за диапазона между 20-60 ml/min/1,73 m2 за хора над 18-годишна възраст [32], основата на изчислението да бъде определяне на серумен креатинин, калибрирано съгласно IDMS (= масова спектрометрия за разреждане на изотопи), златен стандарт ([33]; табл. 1). Повечето общества наскоро препоръчаха формулата CKD-EPI (Хронична бъбречна епидемиологична колаборация) като алтернатива ([34]; табл. 1). Тази формула е показана няколко пъти, за да бъде по-точна от
формулата на MDRD и следователно е по-подходяща за стратификация на риска [35, 36].
Поради ресурсите и практичността, други формули за оценка са напр. Б. с включването на цистатин С в момента не е от значение в ежедневната практика. За по-добро общо разбиране, обществата предлагат да се тълкува бъбречната функция като% бъбречна функция, което изглежда оправдано, като се има предвид приблизителната нормална стойност от около 100 ml/min/1,73 m2 (90-120 ml/min/1,73 m2).
Диагностика на диабетно бъбречно заболяване
Прожекция за албуминурия
С DM1 годишният скрининг за албуминурия трябва да започне пет години след диагнозата, с DM2 с диагнозата (за класификацията на албуминурия вижте таблица http://link.springer.com/article/10.1007/s00508-012-0262-6/) fulltext.html # Tab3). Обикновено се препоръчва съотношението албумин/креатинин да се измерва само от спонтанната урина като скрининг [37]. На този етап трябва отново да се посочи, че Американската диабетна асоциация, наред с други, препоръчва, независимо от определянето на албуминурия, да започне редовно определяне на eGFR, особено при пациенти с DM2 [27]. Трябва също да се спомене, че гореспоменатите насоки на KDIGO за CKD-MBD (Хронично бъбречно заболяване-минерално и костно разстройство) препоръчват терминът микроалбуминурия (съответстващ на етап А2) да не се използва повече, тъй като това описание е подвеждащо ( малък или променен албумин) [31]. Предложените категории А1-А3 са клинично по-описателни по отношение на степента на екскреция на албумин (табл. 2).
Поради вариабилността на албуминурията, за диагностициране на албуминурия се препоръчва следното в Германските национални насоки за снабдяване с бъбречни заболявания при възрастни СД (www.leitlinien.de/nvl/diabetes): „Правилото 2-от-3 се прилага: Ако две подред Ако пробите от урина, които трябва да бъдат анализирани, съвпадат, са положителни или отрицателни, албуминурията се доказва или изключва. Ако една проба от урина е отрицателна, а другата положителна, трябва да се изследва трета проба за албуминурия. "Трябва да се отбележи, че положителни резултати, напр. Също при остри фебрилни заболявания, инфекции на пикочните пътища, изразена хипергликемия и артериална хипертония, при сърдечна недостатъчност и след физически натоварвания са възможни поради недиабетни патологии. Поради най-добрата практичност определянето на съотношението албумин/креатинин или, в случай на увеличаване на протеинурията, съотношението протеин/креатинин става все по-популярно през последните години-
Захарен диабет тип 1 и тип 2
Фиг. 2 Схема на първоначалното изясняване на възможно диабетно бъбречно заболяване
Съотношението в урината все повече се налага. Убедителна диаграма за скрининг е показана на фиг. 2.
Диференциални диагнози при пациенти с диабетно бъбречно заболяване
Дори при диабетици винаги трябва да се има предвид друга възможна, недиабетна причина за протеинурията или нарушената бъбречна функция, особено ако е изпълнен поне един от следните критерии:
• Диабет с продължителност по-малка от 5 години за диабет тип 1,
• Липса на (особено пролиферативна) диабетна ретинопатия като израз на генерализирана диабетна микроангиопатия,
• Патологична утайка на урината с микрогематурия (по-специално откриване на акантоцити и отливки на еритроцити),
• Много бързо нарастване на албуминурията, дефинирано като промяна в класа на албуминурия (А1 до А2 или А2 до А3 в рамките на една година),
• Аномалии при сонография на бъбреците (напр. Странична разлика).
Бъбречните заболявания, които често се разглеждат при диференциалната диагноза и които също могат да съществуват в допълнение към „диабетно бъбречно заболяване“, са едно
хипертонична или исхемична нефропатия поради атеросклероза на по-големите бъбречни съдове. В случай на изразена албуминурия трябва да се имат предвид други бъбречни заболявания (включително васкулит, гломерулонефрит). Ако констатациите са неясни, показанието за бъбречна биопсия трябва да се направи след нефрологична оценка.
Терапевтични съображения при пациенти с диабетно бъбречно заболяване
Развитието и прогресирането на диабетно бъбречно заболяване може поне да се забави чрез оптимизиране на кръвната захар и настройките на кръвното налягане и избягване на пушенето на цигари. По отношение на приема на протеини с храна, насоките на KDIGO препоръчват 0,8 g/kg телесно тегло, както и избягване на надвишаване на 1,3 g/kg телесно тегло (ниво на доказателство 2С) [31]. В допълнение, диета с ниско съдържание на натрий (30 mg/g, целево кръвно налягане от 30 mg/d;
• HbA1c "целеви коридор" 6,5-7,5% (с усъвършенствана ХБН),
• HBAlc при диализа/перитонеална диализа 7-7,9%,
• Няма целеви стойности за холестерол, във всеки случай придружаващ терапия със статини или статини/езетимиб,
• Хемоглобин 9-11 g/dl (eGFR етап 4-5),
• Електролити в нормални граници,
• Нормализиране на приема на протеини до 0.8-1.3 g/kg телесно тегло на ден,
• Намалете приема на сол под 5-6 g/ден,
• Точна оценка на съотношението риск-полза, преди да използвате потенциално нефротоксични лекарства (напр. Нестероидни противовъзпалителни лекарства, антибиотици) и диагностични мерки като приложение на рентгенови контрастни среди,
• Защитни мерки при прилагане на рентгенова контрастна среда: поради повишения риск от остра бъбречна недостатъчност (CT с контрастно вещество: с eGFR