Диабетна ретинопатия - лечение и лечение

Диабетната ретинопатия е една от хронични микроангиопатични усложнения (заедно с диабетна нефропатия) на диабета. Това представлява основна причина за слепота при пациенти на възраст под 60 години при пациенти с диабет, Особено пациенти, диагностицирани с диабет тип 1. Основните очни усложнения на диабета, в допълнение към диабетната ретинопатия са катаракта, екстраокуларна мускулна парализа и оптична невропатия. Честотата на диабетната ретинопатия се увеличава с възрастта, от 15 - 30% (при пациенти с диагноза над 5 години) до 80 - 90% (при диагностицирани над 30 години). Предполага се, че тези оценки ще продължат да се увеличават поради нарастващото разпространение на диабета, застаряването на населението и увеличаването на продължителността на живота на тези с диабет.

През последните 30 години е постигнат забележителен напредък в диагностиката и лечението на диабетната ретинопатия. Глобалната епидемия от диабет заплашва да преодолее терапевтичните ресурси и да увеличи честотата на слепота, което налага разработването на нови програми за диагностика и лечение на пациенти. Бързото въвеждане и приемане на интравитреални фармакологични агенти, особено лекарства, които блокират действието на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF) и кортикостероиди, промениха лечението на диабетната ретинопатия от стабилизиране на зрението. Подобряването му. Лечението на диабетна ретинопатия изисква интердисциплинарен подход на лекари, ендокринолози и офталмолози за оптимална грижа за пациентите.

Ретина - вътрешна туникаОчната ябълка

Очната ябълка е с приблизително сферична форма и е разположена в предната част на орбитата, която физиологично надвишава преди, особено във външната област. Структурно очната ябълка е изградена от 3 туники и 4 рафиниращи медии (роговица, воден хумор, кристален, стъкловидно тяло). Трите концентрични туники съставляват стената на очната ябълка:

а) влакнеста външна туника, представен от склера и роговица;
б) средна съдова туника (увеея), представлявано от ирис, цилиарно тяло и хориоидея;

В В В В В В В В В В В В В Фиг.1 В Ретинални слоеве

° С) туника вътрешно нервна, представен от retinДѓ.

Ретината е нервен лист, който покрива вътрешната повърхност на очната ябълка и е разделен на две части: сляпа ретина и зрителна ретина. Сляпата ретина е предварително затворена, недиференцирана (не съдържа фоторецептори) и не участва в процеса на формиране на зрението. Зрителната ретина покрива вътрешната повърхност на очната ябълка и се простира от нивото на затворения час до нивото на оптичния диск. От хистологична гледна точка зрителната ретина е добре диференцирана, като се състои от 10 слоя (невросензорна ретина), които се придържат към пигментния епител.

Хистологичната структура на ретината (R - пръчковидни клетки; C конусни клетки; A - амакринна клетка; G - ганглиозна клетка; M - Muller клетка; B - биполярна клетка) виж Фиг. 1

На свой ред, зрителна ретина Все още е разделен на 2 части: централна и периферна ретина. Централната ретина, с максимално значение за визуалните показатели (поради високата плътност на конусните фоторецептори), е 5 mm кръгла зона, разположена във времето

В В В В В В Фиг.2 Нормален външен вид на ретината

скулп оптика. Вътре в централната ретина е фовеалната област, която се състои изключително от конусни клетки. Периферната зрителна ретина продължава със сляпо петно в затворения час.

Ретината на човека съдържа приблизително 6,5 милиона конусни клетки (за дневно и цветно зрение) и 125 милиона пръчковидни клетки (за нощно виждане). Разпределението на тези клетки е неравно и обратно, т.е. във фовеалната област има изключително конусовидни клетки, а към периферията на ретината плътността на клетките с пръчката е много по-висока от клетките с конуси.

Как се появява диабетната ретинопатия?

Механизмът на поява на диабетна ретинопатия е многофакторенДѓ: генетични фактори (HLA - DR3, DR4), метаболитни фактори (хронична хипергликемия) и др. Причинява се главно от метаболитните ефекти на хроничната хипергликемия, която причинява съдови промени и увреждане на ретината и последваща исхемия. По-напредналото заболяване на ретината, включително пролиферативни съдови промени и неоваскуларизация при установяване на ретинална исхемия, може да бъде медиирано от други механизми като действието на вазоактивни вещества, отделяни по време на възпалителния процес.

Накратко, производството на диабетна ретинопатия се осъществява само на три етапа: запушване на капилярите, вторично за пролиферацията на ендотелните клетки с забавяне на кръвния поток, съдови дилатации с екстравазация (плазма, червени кръвни клетки, образуване на липопротеини) вторично по отношение на хипоксията на ретината и стимулиране на ангиогенезата.

Какви са рисковите фактори, свързани с развитието и прогресирането на диабетната ретинопатия?

Основният фактор, свързан с развитието или влошаването на диабетната ретинопатия, е контрол на кръвната захар. Проучване върху контрола на диабет тип 1 и неговите усложнения показа, че интензивният режим на гликемичен контрол намалява риска от развитие на диабетна ретинопатия със 76%, а при пациенти с вече съществуваща диабетна ретинопатия, интензивен контрол забави прогресията на заболяването с 54%.

Други рискови фактори за прогресирането на диабетната ретинопатия включват: високо кръвно налягане, дислипидемия и бременност. Строгият контрол на кръвното налягане, или с бета - блокер, или инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим, намалява необходимостта от лазерно лечение с 35% в сравнение с по - малко строгия контрол. Повишеният холестерол и триглицеридите също са свързани с прогресията на ретинопатията. И накрая, бременността е важен рисков фактор за влошаване; Жените с диабет тип 1 са два пъти по-склонни да прогресират до пролиферативно заболяване, ако са бременни. Операцията на катаракта също се счита за рисков фактор за прогресирането на диабетната ретинопатия. Хроничното бъбречно заболяване, подчертано от протеинурия и високи нива на урея/креатинин, е отличен предиктор за наличието на диабетна ретинопатия.

Каква е клиничната картина и стадирането на диабетната ретинопатия?

От субективна гледна точка зрителната острота на пациента се променя в зависимост от етапа на състоянието, като макулното докосване е много важен елемент за зрителната функция. От офталмоскопска гледна точка външният вид е доста характерен, наличието на микроаневризми с точковиден вид, червени, кръгли и добре разграничени, като патогномонични за диабетната ретинопатия.

Диабетната ретинопатия има три етапа, а именно:

I) Непролиферативна диабетна ретинопатия се характеризира със следните елементи:

II) Препролиферативна диабетна ретинопатия се характеризира със следните елементи:

III) Пролиферативна диабетна ретинопатия се характеризира със следните елементи:

също (с по-интензивни промени в зависимост от възрастта)+
новообразуващи съдове = се появяват като последица от продължителна исхемия на ретината и имат характерен външен вид, като са тънки и изкривени съдове с множество анастомози, често образуващи съдова мембрана, придружена от фиброзна пролиферация; новообразувателните съдове не само се размножават по повърхността на ретината, но и нахлуват в стъкловидното тяло;
постхеморагични белези (пролиферативен ретинит) с тракционни явления, които променят структурата на ретината;
интраретинални и интравитреални кръвоизливи;
отлепване на ретината = загуба на контакт между невросензорната ретина и пигментния епител на ретината в резултат на появата на разтвор за непрекъснатост (напр. руптура на ретината) или е следствие от жизненоважни сили на сцепление които повдигат невросензорната ретина при липса на регматогенни лезии (напр. захарен диабет, съдови запушвания, преждевременна ретинипатия).

Отокът на макулата е натрупване на течност в областта на ретината, наречена макула. Това е най-честата причина за загуба на зрение при хора с диабетна ретинопатия. Отокът на макулата може да бъде фокален, дифузен или клинично значим. Около половината от хората с диабетна ретинопатия ще развият макулен оток. Въпреки че е по-вероятно да се появи диабетна ретинопатия, макулен оток може да се появи на всеки етап от заболяването.

Какви изследвания се използват при диагностицирането на диабетна ретинопатия?

определяне на зрителната острота - този тест измерва способността на зрителната система на човек да оценява формата и пространствените детайли на обектите, използвайки различни методи, субективни или обективни; най-често се използват оптотипове, които са устройства, които се представят на бял фон, осветени различни тестове (цифри, букви), подредени под формата на редове, които пациентът ще бъде помолен да прочете; ще се определи острота на зрението от близо и далеч, монокуляр (за едното око) или бинокуляр (за двете очи); за отдалечена зрителна острота пациентът ще бъде разположен на 5 - 6 метра от оптотипа - монокулярно изследване, първоначално без корекция, след това с корекция (ако е необходимо), а в края ще бъде тествано бинокуларна зрителна острота - ще започне с окото с по-слабо зрение, а неизследваното око ще бъде покрито с дланта на ръката, без да се оказва по-голям натиск върху очната ябълка или с непрозрачен/полупрозрачен оклузор - моля, прочетете теста на пациента от най-големия до най-малкия тест - зрителната острота е последният ред, в който пациентът чете поне 75% от тестовете, представени на тази линия; най-честите причини за намалена зрителна острота са: рефракционни нарушения, нарушения на прозрачността и невроретинални лезии.
ултразвук на очите

изследване на очното дъно „Той е широко достъпен и подчертава само по-напредналите лезии. За съжаление, не може да подчертае началните лезии, които са тези, които са най-интересни за вторична профилактика. Изследването на очното дъно се извършва систематично, като първо се наблюдава зеницата, след това ретиналните съдове по пътя им от папилата на зрителния нерв към периферията, след това повърхността на ретината и накрая се изследва макулната област. Пациентът е помолен да погледне във фиксирана точка, често право напред или в различни посоки, за да улесни изследването на периферната ретина. Всеки наблюдаван елемент (меки/твърди ексудати, кръвоизливи, микроаневризми и венозни дилатации, неоформационни съдове) трябва да бъде описан възможно най-пълно, като се отбележи цветът, контурът (изтрит или ясен), размерът, местоположението ( на повърхността или в дълбочина), релефа (изпъкнал или изкопан) и наличието или отсъствието на свързани елементи (оток, васкуларизация).
флуорометрия на витриан - позволява ранното откриване на ретинопатия, проследяване на нейното развитие, избор на ефективна терапия и оценка на бенефициентите от лечението.

Тракционна пролиферативна диабетна ретинопатия

Какви са усложненията на диабетната ретинопатия?

Усложненията на диабетната ретинопатия са представени от:

кръвоизлив в стъкловидното тяло при разкъсване на новообразуващи съдове;
вторична неоваскуларна глаукома поради появата на новообразуващи съдове на нивото на камерния ъгъл;
отлепване на ретината чрез сцепление на нивото на глиални пролиферационни фланци;
дегенерация на макулата чрез организиране на оток в областта на макулата.

Какви са методите за лечение при диабетна ретинопатия?

Целите на лечението са:

Забавяне, доколкото е възможно, еволюцията на ретинопатия в пролиферативния стадий и/или клинично значим макулен оток;
нормализиране на метаболизма (т.е. балансиране на диабета с нормализиране на въглехидратните, липидните, киселинно-алкалните и хидро-електролитните параметри), като същевременно се поддържа оптимален дългосрочен гликемичен контрол;
предотвратяване на хипогликемия и други усложнения;
осигуряване на начин на живот, максимално близък до нормалния;
насърчаване на умерена, редовна физическа активност (гимнастика, бягане, колоездене, ходене, плуване) със загуба на тегло (за затлъстели хора);
диета с диета с ниско съдържание на натрий, ниско съдържание на протеини, ниско съдържание на липиди, нормогликемия, с високо съдържание на фибри; той е основната терапевтична основа на всички форми на диабет, като е най-доброто средство за балансиране на болестта;
консумацията на алкохол и тютюнопушенето са ЗАБРАНЕНИ;
профилактика и лечение на съществуващи съпътстващи заболявания;
ранно лечение на хипертония и дислипидемия.

Медикаментозно лечение

Лечението на диабетната ретинопатия трябва да се провежда интердисциплинарно, от диабетолога, кардиолога и офталмолога. Диабетологът ще трябва да прилага хипогликемично лекарство, или перорални антидиабетни средства, или инсулин. Тъй като хипогликемичните сулфонамиди не спират прогресията на лезиите на ретината и не влияят на повишения синтез на гликопротеини, когато пациентът се прояви с диабетна ретинопатия, лекарят не трябва да се колебае да предпише лечение на диабет тип 2 с инсулин. . Мониторингът на кръвната захар трябва да се извършва периодично.

Необходимо е да се добавят: понижаващи липидите лекарства (аторвастатин, розувастатин), лекарства за реологично подобряване на микроциркулацията (калциев добезилат), антиоксиданти (триметазидин), съдови трофи (дифебиом, витамин С, витамин Р), антитромбоцити ).

б) Хирургично лечение

В случай на диабетна ретинопатия в препролиферативен стадий е показано лазерно лечение на областите на ретинална исхемия, а при пролиферативна диабетна ретинопатия. лазерна фотофотокоагулация (Фотокоагулация на цялата ретина, с изключение на централната перимакуларна и папиларна област, за предотвратяване на злополуки с кървене). Ефективността на лазерната панфотокоагулация, материализирана от изчезването на неоформационните съдове, се дължи на блокадата на освобождаване на ангиогенетични фактори и се открива в над 80% от случаите.

При неуспех или противопоказание (катаракта, ин витро кръвоизлив) на лазерна фотокоагулация при лечението на неоваскуларизация се използва криотерапия, а при ин витро кръвоизлив се използва витректомия.

Диабетната ретинопатия може да бъде предотвратена?

Наблюдава се намаляване на зрителната острота, т.е. намаляване на зрението поради диабетна ретинопатия, понякога е необратимо. Ранното откриване и лечение обаче могат да намалят риска от слепота с 95%. Тъй като диабетната ретинопатия често е безсимптомна в ранните си стадии, хората с диабет трябва да имат очен преглед поне веднъж годишно при офталмолог. Хората с диабетна ретинопатия може да се нуждаят от по-чести очни прегледи.