Диабетна нефропатия и хранене Професионалните съвети и подкрепа са от съществено значение

Херц, Улрике фон

нефропатия

Пациентите, които се нуждаят от диализа, получават добронамерени препоръки от много страни. Съветите, дадени от миряни или от пресата, често са противоречиви и не са адаптирани към влошената бъбречна функция. Препоръки за практика.

Диабетната нефропатия е заболяване, в хода на което препоръките за диета могат да се променят драстично. Ако диетата в началото на заболяването служи за управление на нивата на кръвната захар или за предотвратяване на затлъстяване и вторични заболявания, години по-късно в случай на терминална нефропатия, изискваща диализа, фокусът може да бъде върху избягването на симптоми и недохранване. По време на заболяването е желателно добро съпровождане, при което се дава смислена ориентация за правилното хранене въз основа на текущите лабораторни параметри и терапевтични цели.

Какво означава здравословно хранене при диабет?

По принцип няма такова нещо като „диабетна диета“. Строгото разделяне на хляба на единици и „храни, подходящи за диабетици“ са остарели. Целевите стойности и подходящите мерки се обсъждат индивидуално с диабетика.

  • Хората с нормално тегло с диабет тип 1 трябва да избягват големи колебания на кръвната захар.
  • Хората с диабет тип 2 трябва особено да намалят теглото си и да обмислят хипертония и нарушения на липидния метаболизъм.
  • Съотношението на въглехидрати, мазнини и протеини трябва да се адаптира индивидуално към метаболитната ситуация и хранителните навици.
  • Намаленият прием на въглехидрати с 40–45% от енергийния прием има положителен ефект върху нивата на кръвната захар след хранене (1).
  • Що се отнася до приема на мазнини, качеството е особено важно. В сравнение с диетите с ниско съдържание на мазнини или с ниско съдържание на въглехидрати, средиземноморската диета показва най-добри ефекти върху кардиометаболитните рискови фактори (1).
  • Високият прием на протеини (> 20% от енергийния прием) може да улесни загубата на тегло (1).

Хората с диабет тип 1 имат голяма свобода по отношение на хранителните си навици. Можете да управлявате нивото на кръвната захар чрез диета, но също и чрез упражнения и подходяща инсулинова терапия. Хората с диабет тип 2 се възползват, така да се каже, цялостно метаболитно от средиземноморска диета, богата на фибри, сложни въглехидрати (зеленчуци, пълнозърнести продукти и бобови растения) и ненаситени мастни киселини (зехтин, мазни риби, ядки). Поради характера на „празнична кухня”, средиземноморската диета може да се поддържа с години без никакви проблеми и с удоволствие.

Общите съвети за избягване на готови ястия и използване на висококачествени растителни масла също могат да бъдат полезни по-късно по време на диализа.

Значение на храненето в началото на нефропатията

Не е необходима специална диета за защита на бъбреците. При първичната профилактика на нефропатията трябва да се цели стойност на HbA1c между 6,5% (48 mmol/mol) и 7,5% (58 mmol/mol). Допълнителни рискови фактори за прогресирането на диабетната нефропатия са: хипертония, тютюнопушене и повишен прием на протеини (2).

Тук се натъкваме на първата противоречива препоръка: Високият прием на протеини (> 20% от енергийния прием) улеснява загубата на тегло, но може да ускори прогресирането на бъбречната недостатъчност чрез увеличаване на необходимия капацитет на гломерулна филтрация (GFR) (Таблица 1).

За хора с диабет и GFR> 60 ml/min няма данни за влошаване на метаболитния контрол с дневен прием на протеин от 15–21% от енергийния прием. Това съответства на горна граница от 1,2 g протеин/kg телесно тегло за жени и 1,3 g протеин/kg телесно тегло за мъже (4).

Когато хипоалбуминурията се появи за първи път, хранителни съвети следователно трябва да се дават само в случай на изключително богати на протеини хранителни навици. Дори сега все още е подходящо време за средиземноморска диета.

Описаният по-горе хранителен модел има нефропротективен ефект, като нормализира нивото на кръвната захар, намалява възпалението и оксидативния стрес, намалява натоварването с диетични киселини (много плодове и зеленчуци) и намалява нивото на кръвната захар (по-благоприятно съотношение калий-натрий) (5).

От GFR следващото противоречие: ако намаленото количество протеин се балансира с въглехидратите, това може да има отрицателен ефект върху нивото на кръвната захар. Независимо от това, има смисъл да се увеличи делът на зеленчуците тук. Ако бъбречната функция продължава да се влошава, приемът на калий трябва да се намали чрез подбор, количество и приготвяне на зеленчуци. Ако лабораторните стойности са съответно благоприятни, съдържанието на мазнини може да се увеличи с растителни масла.

Ако количествата за пиене от около 2 литра са препоръчителни в по-ранните етапи на нефропатия (7), може да се наложи количеството на пиенето да се адаптира към отделянето на урина в процеса.

Какво се променя при терминална бъбречна недостатъчност

По-голямата част от хората с диабетна нефропатия имат само леко ограничена функция на органите (7). При някои пациенти обаче бъбречната функция до GFR перитонеална диализа може да бъде от полза за хората с диабет, тъй като е свързана с по-добра прогноза и по-дълго задържане на остатъчната бъбречна функция (10). При терапията на диабета обаче трябва да се има предвид, че в зависимост от използвания концентрат, 80–150 g глюкоза се абсорбират през перитонеума (10). По-ефективната непрекъсната детоксикация води до по-малко електролитни нарушения, така че храненето може да бъде структурирано по-свободно.

Следователно по-долу се позовавам на пациенти с диабет, които се подлагат на хемодиализна процедура 3 пъти седмично и трябва да обръщат повече внимание на диетата си (Таблица 2).

Доставката на енергия трябва да покрива нуждите. В началото на диализната терапия телесното тегло може да се увеличи поради задържане на вода, така че трябва да се изчакат препоръки за намаляване на теглото.

Препоръката за прием на протеини при бъбречна заместителна терапия отново се увеличава. Синтезът на протеини се намалява чрез възпаление и метаболитна ацидоза и в същото време се доставя по-малко протеин в тялото поради загуба на апетит (11) и загуби на аминокиселини по време на диализа.

Богатите на протеини храни обаче съдържат фосфат. Намаляването на приема на фосфати е важен елемент в профилактиката и лечението на хиперфосфатемия, което благоприятства развитието на бъбречна остеодистрофия и сърдечно-съдови заболявания (12).

Концентрациите на калий> 6,5 mmol/l в серума водят до нарушаване на сърдечната функция, което в най-лошия случай може да доведе до сърдечен арест (13). Особено когато остатъчната екскреция намалява, намаляването на калия е тема на съвет. Картофите, плодовете, зеленчуците, ядките, бобовите растения и млякото - независимо от съдържанието на мазнини - трябва да бъдат намалени и приготвени по пестещ калий начин.

Тъй като отделянето на урина може да намалее в хода на диализната терапия, препоръчително е да се коригира количеството напитка спрямо останалата екскреция, за да се сведе до минимум задържането на вода между 2 диализни интервала и да се подобри поносимостта към диализа. Приемът на натрий също играе основна роля тук. Препоръката е да избягвате готовите ястия колкото е възможно повече, да ги приготвяте сами и по този начин да контролирате съдържанието на сол. Използването на калиев хлорид като заместител на солта е контрапродуктивно по отношение на хиперкалиемия.

За съжаление хората с диабет на диализа често получават добронамерени препоръки от много страни. Съветите, дадени от миряни или от пресата, често са противоречиви, не са адаптирани към намалена бъбречна функция или пълни със забрани. Обоснованите съвети и подкрепа от семейния лекар, специалисти, обучен медицински персонал и опитни диетолози са от съществено значение. Подходящо ръководство за пациенти с обширни рецепти е: Вкусна храна за бъбречни заболявания, Trias Verlag, 2-ро издание 2014 г., от Barbara Bцrsteken и Irmgard Landthale.

Разумно хранително управление при диабетна нефропатия

Тъй като хората с диабет не могат и не трябва да правят всичко правилно на диализа наведнъж, настоящите проблеми трябва да бъдат обсъдени въз основа на управлението на кръвната захар.

Управление на кръвната захар: Промяната на инсулина при пациенти на диализа е предизвикателство. Поради забавеното разграждане на инсулина, инсулинът може да има по-дълъг ефект. В допълнение, диализата обикновено се извършва срещу концентрация на глюкоза от 1 g/l - това съответства на 100 mg/dl или 5,5 mmol/l. Това може да доведе до хипергликемии. От друга страна, нивата на кръвната захар могат да бъдат увеличени поради повишената възпалителна активност. В случай на хипогликемия, хората с диабет трябва - както обикновено - винаги да носят глюкоза със себе си. Лечението на хипогликемия с банани, кола или плодови нектари трябва да се обсъжда индивидуално в зависимост от настоящите нива на калий. Като правило нивото на калий е ниско в случай на хипогликемия, тъй като повече калий се абсорбира в клетките поради действието на инсулина (14). В замяна хипергликемията води до повишено изместване на калия в извънклетъчното пространство (14). Следователно, добрият контрол на кръвната захар също може да доведе до нормализиране на нивото на калий.

Жажда: Най-голямото предизвикателство за пациентите на диализа е да ограничат количеството вода, което пият, когато отделянето на урина се забавя. Тъй като високите нива на кръвната захар увеличават чувството за жажда, консумацията на сладкиши с ниско съдържание на захар и напитки с подсладители има смисъл, особено ако не можете без сладкия вкус.

Освен алкохол, бирата, виното и ликьорите съдържат и фосфат, калий и захар. Ако хората с диабет са склонни към честа хипогликемия на диализа, трябва да се обърне внимание на влиянието на алкохола върху нивата на кръвната захар.

Хиперкалиемия: Ако стойностите на серумния калий са постоянно над нормалните граници от 3,5–5,0 mmol/l, но стойностите на кръвната захар са в желаните граници, трябва да се извършат изследвания на източниците на калий в храната. В идеалния случай се избягват богати на калий плодове като банани, сушени плодове, грозде и др. След това трябва да се обсъдят размерите на порциите и подготовката.

Препоръката да замените висококалиевите картофи с юфка с твърда пшеница с ниско съдържание на калий или олющен ориз може да има отрицателен ефект върху нивата на кръвната захар. Следователно ястията с паста и ориз винаги трябва да се комбинират с богати на протеини храни и ценни масла, за да се избегнат скокове в кръвната захар. Ако е необходимо, при преминаване към тестени изделия или ориз, нивото на кръвната захар трябва да бъде измерено 2 часа след хранене и коригирано с инсулин.

Управление на фосфатите: Тъй като хората с диабет имат повишена нужда от протеини на диализа, те вече консумират много фосфати от богати на протеини храни. Въпреки това, органичният фосфат от животински или растителни източници се абсорбира само до степен 40–60% и 20–50% съответно (12).

Богатите на фосфати добавки, съдържащи се в преработени храни, като преработени сирена, напитки от кола, колбаси и печени изделия, се абсорбират до 90% (12). Така че преди да се намалят месото, рибата и пълнозърнестите продукти, трябва да се обърне критичен поглед към списъка на съставките на преработените храни.

Ако нивата на фосфат продължават да се увеличават, може да се обмисли или увеличи използването на фосфатни свързващи вещества за пълнозърнести продукти. При преминаване от пълнозърнести продукти към продукти от бяло брашно може да се наложи инсулиновата терапия да се коригира.

Недохранване: Въпреки че диабет тип 2 може да бъде свързан със затлъстяване, много фактори на диализата могат да доведат до недостатъчен прием на протеини и енергия. Поради това всички пациенти на диализа трябва редовно да се подлагат на скрининг за признаци на недохранване. В допълнение към индекса на телесна маса и загуба на тегло, нивото на серумния албумин е прост параметър за движение: Пациентите с диабет, които се нуждаят от диализа, се възползват по-специално от редовното движение. Той помага да се регулират нивата на кръвната захар и теглото и предотвратява разграждането на мускулите. Редовните дейности като колоездене, градинарство, танци или разходка вече имат ефект. Германското общество за рехабилитационен спорт при хронични бъбречни заболявания e. V. публикува полезна брошура за това (16).

  • Хората с диабетна нефропатия се възползват от професионална и индивидуална подкрепа в хода на заболяването си.
  • Диетичните препоръки, адаптирани към настоящата ситуация, избягват несигурността и разочарованието и по този начин подобряват здравословното състояние.
  • Тъй като няма магическа формула за хранене на хора с диабет на диализа, човек трябва да върви напред с малки стъпки и да се задоволява с малки успехи заедно с пациента. ▄

Д-р oec. трофей. Улрике фон Херц

Треньор за хранителна терапия и управление на диабета
Б. Браун Мелсунген АГ