Диабетна кетоацидоза

Диабетна кетоацидоза. Част 2. Подход за стабилизиране на нестабилен диабет

Автори): Д-р О. О. Смирнова Д., ветеринарен терапевт, Ветеринарна клиника по неврология, травматология и интензивно лечение, Санкт Петербург/д-р О. Смирнова, ДВМ, Ветеринарна клиника по неврология, травматология и интензивна терапия, Санкт Петербург
Списание: №4 - 2015

Ключови думи: захарен диабет, дехидратация, ацидоза, електролитни нарушения, инсулинова терапия

Ключови думи: диабет, дехидратация, ацидоза, електролитни нарушения, инсулинова терапия

Съкращения: GC - кръвна глюкоза, DKA - диабетна кетоацидоза, GIT - стомашно-чревен тракт, ICU - интензивно отделение, BCC - обем на циркулиращата кръв, DM - захарен диабет, GFR - скорост на гломерулна филтрация, FFA - свободни мастни киселини, STH - соматотропен хормон, CKD - хронично бъбречно заболяване, Ca - калций, K - калий, Na - натрий, P - фосфор

DKA е спешен случай за пациент, който е възможен както при кучета, така и при котки, и изисква незабавна диагностика и незабавно лечение в интензивното отделение. DKA се характеризира с хипергликемия, метаболитна ацидоза, загуба на електролити, кетонемия и дехидратация [3, 4, 14]. Повишеното производство на кетонни тела е резултат от дефицит на инсулин, инсулинова резистентност и повишено производство на диабетогенни хормони, главно глюкагон. Данните, получени след изучаване на историята и физически преглед, могат да варират значително от пациент на пациент поради бързо прогресиращия характер на DKA и факта, че в различните клинични случаи от началото на DKA до момента, в който собственикът изтича различно време забелязва симптомите на заболяването [3, 4]. Изключително важна задача на терапевта в такава ситуация е да разпознае навреме признаците на основното заболяване, което ще бъде ключът към оказването на навременна и компетентна помощ на пациента.

Диабетната кетоацидоза е остро животозастрашаващо разстройство, което може да се наблюдава както при котки, така и при кучета и изисква незабавна диагностика и забавено вътреболнично лечение в интензивно отделение. Диабетната кетоацидоза се проявява с хипергликемия, метаболитна ацидоза, електролитни нарушения, кетонемия и дехидратация [3, 4, 14]. Ускореното производство на кетони е резултат от дефицит на инсулин, инсулинова резистентност и повишено производство на диабетогенни хормони, най-вече глюкагон. Историята на пациентите и резултатите от физикалния преглед са изключително променливи поради прогресивния характер на диабетната кетоацидоза и вариращото време между началото на заболяването и признаването на проблема от собственика [3, 4]. Решаващата роля на ветеринарния лекар в този случай е да разпознава и диагностицира диабетната кетоацидоза точно навреме, за да предотврати прогресирането на заболяването и да предостави своевременна професионална помощ на пациента.

Тази патология е спешна и изисква незабавно осигуряване на правилно организирани грижи. [17]. Сериозните метаболитни последици от DKA, които включват тежка метаболитна ацидоза, хиперосмоларност, задължителна осмотична диуреза, дехидратация и електролитен дисбаланс, стават животозастрашаващи много бързо. При тежки случаи или при липса на възможност за денонощно наблюдение на животното е необходимо животното да бъде изпратено за лечение в болницата на ветеринарната клиника [2, 3, 16].

Лечението с DKA се основава на ефективна рехидратация, корекция на електролитните смущения и приложение на инсулин [4, 16]. Важен етап в стабилизирането на пациента е и осигуряването на въглехидратен субстрат по време на инсулиновата терапия и идентифицирането на фактори, провокиращи развитието на DKA (например инфекции, туморни процеси) [4, 17]. Допълнителното лечение зависи от наличието на съпътстващи заболявания. Например при наличие на инфекциозна патология може да се препоръча антибиотична терапия. [4, 14].

Важно е да запомните: адекватната терапия не означава, че е необходимо да се ускори възстановяването на нормалните лабораторни параметри при животно възможно най-скоро. Прекалено агресивното лечение може да доведе до осмотични и биохимични проблеми; рязките промени в жизнените показатели могат да бъдат по-опасни от липсата на никакви промени. Ако всички необичайни показатели могат бавно да се коригират до нормални стойности (в рамките на 36-48 часа), тогава вероятността от успешен резултат от лечението значително се увеличава [4].

Течната терапия е първата линия на грижи за пациента с DKA, тъй като повечето кучета и котки с DKA са дехидратирани, някои много тежко. [16, 17]. Инфузионната терапия за корекция на ДКА има няколко цели. Първият е възстановяването и поддържането на физиологичния баланс на течностите и, като следствие, осигуряването на достатъчен обемен кръвен поток на сърцето, нормално кръвно налягане и приток на кръв към тъканите. Второто е да се намали концентрациятаплазмена глюкоза чрез увеличаване на гломерулната филтрация и потока на урината и съответно екскрецията на глюкоза. Този ефект се постига дори при липса на приложение на инсулин. Третото е корекцията на тоталния дефицит на натрий в организма и дефицита на калий [4, 17].

Най-тежките пациенти трябва да имат поставен централен венозен катетър. В повечето случаи обаче е възможно адекватно лечение с използване на периферията.венозен катетър. Първата стъпка при планирането на терапията с течности е да се определи общата 24-часова нужда от течности чрез оценка на степента на дехидратация на пациента, като се вземат предвид изискванията за поддържащ обем (60 ml/kg на ден) и наличието на допълнителни загуби (ако пациентът има повръщане, диария, задух).

Видът на инфузионната терапия зависи от нивото на електролитите в кръвния серум. Повечето котки и кучета имат силен дефицит на общ натрий в организма. Ако концентрацията на електролити в серума не изисква друго или е неизвестна, първоначално избраното лекарство за интравенозна инфузионна терапия е 0,9% разтвор на натриев хлорид с добавяне на калиеви препарати в дози, подходящи за състоянието на пациента. Трябва да се въведе 0,9% разтвор на натриев хлорид със скорост, достатъчна за премахване на дехидратацията в рамките на 12-24 часа. Корекцията се извършва в зависимост от степента на заместване на изгубената течност, отделянето на урина и дали загубата на течност продължава [3, 4, 14]. Според препоръките на Nelson R., Feldman E., Ettinger S., първоначалната скорост на приложение е 60-100 ml/kg/ден с последваща корекция въз основа на резултатите от оценката на степента на възстановяване на водния баланс, отделянето на урина и запазване на загубата на течности [4, 15]. По-бързо въвеждане на решения за възстановяване на водния баланс се показва доста рядко (с изключение на случаите, когато животното е в шок) [4].