Диабет тип 2: практическо ръководство за започване на амбулаторна инсулинова терапия - Revue Médicale

обобщение

Това практическо ръководство прави преглед на често използваните инсулини - класифицирани по продължителност на действие, писалки за инжектиране и глюкомери. Описани са различни стратегии за инсулинова терапия при диабет тип 2, с акцент върху двете най-често срещани форми на терапия: комбинирана орална дневна терапия и нощна инсулинова терапия и терапия с две ежедневни инжекции депо инсулин. Обсъждат се предимствата и недостатъците на предварително определени инсулинови смеси. И накрая, тази статия припомня основните моменти от първоначалното обучение на пациент, при който инсулиновата терапия е започнала амбулаторно.

Въведение

Започването на инсулинова терапия не е лесно за лекаря по първична помощ. Всъщност, когато е поискано показанието, последното може бързо да бъде претоварено от наличното количество инсулини, чрез изобилието от инжекционни писалки и устройства за самоконтрол на глюкозата в кръвта.

Тази статия е предназначена да бъде практична и без да е изчерпателна, тя дава процедура и критерии за започване и провеждане на инсулинова терапия при диабетици тип 2.

Наличен опис на инсулини и оборудване за инжектиране

Обхватът на често използваните инсулини е показан в Таблица 1. Те се диференцират според времето на действие. Има четири основни групи: депо инсулини (тип NPH), бързи инсулини, бързи аналози и бавни аналози. Има смеси от бърз инсулин и депо инсулин (NPH) и смеси от бърз аналог и депо инсулин. Няма смесване между бърз аналог и бавен аналог, като последният винаги трябва да се инжектира сам. За цялата гама от депо инсулини, бързи инсулини и бързи аналози има 10 ml флакони за пункция за инжектиране със спринцовка, инжекционни писалки за еднократна употреба и трайни писалки за инжектиране, в които се сменя патрона. Този материал е показан на фигура 1. Примери за рецепта са показани в таблица 2.

Различните стратегии на лечение с инсулин

Проучването UKPDS ясно показа, че гликемичният контрол се влошава с годините, което изисква постепенно адаптиране на използваните лечения. Класически ще трябва да преминем от диета само към лекарство, чиято дневна доза ще трябва да бъде увеличена, след това до две (евентуално три) лекарства, след това към инсулин.

Класическа ситуация на диабет тип 2 при перорално лечение в продължение на няколко години е представена от постепенно повишаване на сутрешните нива на кръвната захар, което увеличаването на дозата на лекарствата не може да съдържа; най-много човек получава опасен спад в нивата на кръвната захар в края на следобеда. Това повишаване на сутрешните нива на кръвната захар (отразяващо нощното недоинсулинизиране с некомпенсирана глюконеогенеза) може да доведе до повишаване на нивото на HbA1C над целевите стойности (7,0%). Това представлява показанието за нощна инсулинова терапия, съчетана със съществуваща дневна орална терапия. В тази ситуация инжектирането на депо инсулин (NPH) или бавен аналог преди лягане ще бъде правилният избор (Фигура 2). Препоръчителната доза инсулин в началото е 8 единици, която трябва да се увеличи с две единици на интервали от 24 до 72 часа в зависимост от нивата на кръвната захар на гладно на следващия ден. Целта е в идеалния случай нивата на кръвната захар между 4,5 и 6 mmol/l, като във всички случаи не надвишават 7 mmol/l. След като кръвната захар на гладно се нормализира, ще бъде важно да се намали дозата на използваната сулфонилурея (напр. Amaryl ®, Daonil ®, Diamicron ®, Glutril ®), за да се предотврати хипогликемия следобед (по-голям риск по време на физическа активност).

Този комбиниран режим на нощно инсулиново-орално дневно лечение може да е подходящ за периоди до няколко години. С течение на времето обаче, тъй като ендогенната секреция на инсулин намалява, пероралното лечение (по-специално сулфонилурейни продукти) ще стане недостатъчно: дневният гликемичен профил ще се влоши, което отново ще доведе до повишаване на нивото на HbA1C над 7%. Това представлява индикация за по-пълна инсулинизация, по-добре покриваща никтемера и гликемията след хранене. Следователно е време да заменим сулфонилурейните продукти, които са станали неефективни чрез инсулинова терапия, обхващаща 24 часа. В зависимост от случая човек може да реши да замени цялото перорално лечение с инсулин или да реши да поддържа лекарствата, улесняващи ефекта на инсулин-метформин и глитазони. Този избор зависи преди всичко от фенотипа на пациента: ние с удоволствие ще поддържаме лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност при пациенти със затлъстяване с големи талии.

Класическият режим на инсулинова терапия за диабет тип 2 е този, включващ две инжекции депо инсулин (NPH), сутрин при събуждане и преди лягане (Фигура 3). Понастоящем депо инсулинът е лесно заместен в този режим с бавен аналог, Levemir ®, чийто профил на действие е доста заменим от този на NPH инсулин.

В амбулаторната практика е безопасно да се започне с обща дневна доза от 0,3 U/kg телесно тегло, разделена на две инжекции от две трети от общата доза сутрин и една трета преди лягане. Така човек с тегло 80 кг ще получи 24 U през първия ден, разделен на 16 U сутрин и 8 U преди лягане. Тези дози трябва да се коригират през следващите дни според резултатите от кръвната захар на празен стомах и преди вечерята, като се целят резултати, които не надвишават 6-7 mmol/l. Кръвната захар на гладно отразява дозата инсулин вечер преди лягане, а кръвната захар преди вечеря отразява сутрешната доза инсулин. По този начин многократно повишената кръвна захар на гладно не трябва да увеличава дозата инсулин сутрин, а тази преди лягане. По същия начин твърде ниската кръвна захар вечер няколко пъти не трябва да намалява дозата инсулин през нощта, а тази на сутринта.