Диабет след чернодробна трансплантация след трансплантация
Диабет след трансплантация на черен дроб
Тази статия е взета от Lifeline 1/2011 - страници 10 до 13.
Медицинска университетска клиника Хайделберг
Нефрологична секция
Захарният диабет е така нареченото диабетно заболяване, при което има излишък на захар в кръвта (хипергликемия) в резултат на метаболитно разстройство. Причината за това е нарушено усвояване на кръвната захар в телесните клетки. В определен момент излишната захар се отделя през бъбреците, което често е придружено от повишено уриниране (полиурия) и повишено чувство на жажда (полидипсия). Екскрецията на големи количества сладка урина също даде името на болестта. Терминът захарен диабет произлиза от гръцкото „diabainein” (протичане през) и melitos (сладко сладко).
Въглехидратите са най-големият източник на енергия в храната. Храната, съдържаща захар или нишесте, се разгражда в храносмилателния тракт на прости захарни компоненти, които след това се абсорбират от червата в кръвта.
Разтворената захар се разпределя в тялото чрез кръвта и се използва за генериране на енергия. Излишната захар се съхранява в черния дроб, в мускулите и в мастната тъкан и може да се мобилизира оттам отново, ако е необходимо. За всички метаболитни процеси гроздовата захар (наричана още глюкоза или декстроза) е най-важният източник на енергия.
За да може глюкозата да премине от кръвта в клетките и да се използва там, е необходим един вид „ключ“. Тази роля играе хормонът инсулин, който се произвежда в специализирани клетки на панкреаса, така наречените островни клетки. Чрез фино настроени контролни бримки освобождаването на инсулин и активирането на противниците са прецизно адаптирани към нуждите на здравите хора и нивото на кръвната захар се поддържа в много тесни граници.
Например стойностите на кръвната захар при здрави индивиди обикновено са под 100 mg/dl на гладно. Говори се за диабет от стойността на захарта на гладно от 126 mg/dl или от двучасовата стойност от 200 mg/dl като част от теста за стрес за захар (при здрави хора стойността е 40 години), инфекция с хепатит С Вирусна и пост-трансплантационна цитомегаловирусна инфекция. Видът на имуносупресията също влияе на риска от развитие на диабет след трансплантация. От дълго време е известно, че кортизонът (напр. Преднизон, преднизолон или метилпреднизолон) води до нарушения в метаболизма на глюкозата по зависим от дозата начин и че намаляването на дозата е придружено от съответно подобрение на метаболитната ситуация.
Промените в дозата на кортизон обаче винаги трябва да се правят внимателно, тъй като дозата кортизон, необходима при реакция на отхвърляне, значително увеличава риска от диабет след трансплантация. Инхибиторите на калциневрин също се намесват в метаболизма на захарта, при което в повечето проучвания такролимусът е свързан с по-висок риск от диабет след трансплантация, отколкото циклоспорин, като в същото време и двете вещества ефективно предпазват органите от реакции на отхвърляне.
Тъй като дозовите ефекти също играят роля тук, нивата на лекарството трябва да се проверяват редовно и дозата да се адаптира към текущата ситуация (минимизиране на имуносупресията в хода на трансплантацията). Понастоящем данните все още не са ясни за лекарствата срещу разпространението на сиролимус и еверолимус. В някои проучвания метаболизмът на захарта се влошава след преминаване от инхибитори на калциневрин към сиролимус.
Според предишни познания антиметаболитите азатиоприн и микофенолната киселина изглеждат с незначителен ефект, стимулиращ диабета. В обобщение трябва да се подчертае, че корекция на имуносупресията с цел подобряване на ситуацията на метаболизма на захарта трябва да се извършва само след внимателно претегляне на ползите и рисковете и само от лекуващия специалист по трансплантация под подходящ контрол на трансплантационната функция.
Редовното определяне на стойностите на захарта на гладно и стойността на HbA1c, които като така наречена памет на кръвната захар отразяват ситуацията на метаболизма на кръвната захар през последните осем седмици, е важно за последващите грижи за трансплантацията. Стойността на HbA1c трябва да се проверява на всеки три месеца (целеви диапазон 200 mg/dl, инсулиновата терапия трябва да се разглежда като предпочитан начин на терапия. При пациенти със стабилен курс (няколко месеца до години след трансплантация), при които кортизонът и останалата част от имуносупресията вече са на поддържаща доза намален или кортизонът е намален, препоръчва се същият стъпка по стъпка план, който се прилага за лечението на диабет тип 2.
Първият и най-важен момент е намаляването на всякакво наднормено тегло, което може да стане от една страна чрез подходяща диета, но по-специално чрез повишена физическа активност (ходене, колоездене, ходене или други спортове). Пациентите, при които промяната в начина на живот не постига достатъчно подобрение, трябва да бъдат лекувани с лекарства, обикновено първоначално с таблетки, а по-късно и с комбинация от няколко активни съставки.
Обикновено обичайните перорални антидиабетни лекарства могат да се използват в доза, адаптирана към настоящата чернодробна трансплантация и бъбречна функция, въпреки че трябва да се спазват някои специални характеристики. Следователно терапията трябва да започне само след консултация с центъра за трансплантация. Правилният подбор и корекция на дозата на лекарството за диабет предотвратява, по-специално, увреждане на трансплантирания черен дроб и натрупване на активната съставка в организма с риск от тежка хипогликемия.
Винаги е важно да проверите за възможни взаимодействия с текущата имуносупресия. Основните групи вещества, използвани в момента за лечение на диабет под формата на таблетки, са: бигуаниди (напр. Метформин), които водят главно до забавено усвояване на глюкозата от червата, инхибитори на алфа-глюкозидазата (напр. Акарбоза), които разграждат храната до отделните й захарни компоненти инхибират, както и глитазони (напр. розиглитазон), които подобряват усвояването на глюкоза в клетките чрез повишаване на чувствителността към инсулин. Освен това има вещества, които причиняват повишено отделяне на инсулин от панкреаса.
Те включват сулфонилурейни производни (напр. Глибенкламид), глиниди (напр. Репаглинид, натеглинид) и инхибитори на DPP-4 (напр. Ситаглиптин). Метформин не трябва да се използва при пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция поради риск от тежки метаболитни дисбаланси. Глитазоните, които отнемат 3-6 седмици, за да влязат в сила, не трябва да се използват при пациенти с нарушена чернодробна функция и често водят до задържане на вода, поради което лекарството не трябва да се използва при сърдечна недостатъчност. В допълнение, има повишен риск от фрактури на костите при пациенти от женски пол.
Поради тази причина този клас вещества трябва да се използва само предпазливо. Инхибиторите на алфа-глюкозидазата обикновено са слабо ефективни и могат да доведат до засилване на вече съществуващи стомашно-чревни оплаквания, например при имуносупресия с микофенолова киселина. Следователно сулфанилурейните и глинидите са първият избор. Все още няма налични данни за употребата на инхибитори на DPP-4 при диабет след трансплантация. И тук е важно дозата да се адаптира към съществуващата чернодробна и бъбречна функция.
И ако трябва да си инжектирате - инсулинът е същият като инсулина?
Диабетът не винаги може да бъде лекуван адекватно само с таблетки. В този случай терапията трябва да се допълни с инсулин или лечението да се премине изцяло към инсулин. Както вече споменахме, инсулиновата терапия често е показана, особено през първите няколко месеца след трансплантацията.
Днес лечението обикновено се провежда с човешки инсулин или така наречените инсулинови аналози, които се различават само леко от собствения инсулин на организма. Днес и двата класа вещества са генно инженерство, което означава, че химическият план се въвежда в бактериите, които след това произвеждат веществото. Използваните преди това инсулини от говеждо или свинско месо вече не се използват рутинно. Вече диабетиците могат лесно да инжектират инсулин под кожата с изключително тънки игли и инсулинова писалка, която прилича на пълнител.
Големият брой различни инсулинови препарати се състои от две основни групи: инсулини с кратко действие и забавени инсулини. В случай на инсулин с кратко действие се прави разлика между нормален инсулин (наричан още стар инсулин) и аналози на инсулин с кратко действие. Така наречените NPH инсулини (неутрален протамин инсулин глог) и дългодействащи инсулинови аналози се използват главно като забавящи инсулини (те могат да се инжектират само подкожно). Освен това има смесени инсулини, при които инсулинът с кратко действие се комбинира с инсулин с дълго действие. В резултат се постига както бързо започване на действие, така и голяма продължителност на действие.
В някои случаи се използват и инсулинови помпи. Те се носят върху тялото и непрекъснато се подава предварително програмирано количество инсулин (базална честота) чрез катетър и игла, разположени под кожата. След това с едно натискане на бутон се отделя допълнително количество (болус) при всяко хранене. Инхалираните инсулини се предлагаха само за кратко в Германия и оттогава изчезнаха от пазара поради липсата на приемане и техните странични ефекти.
Индивидуалният план за инсулинова терапия трябва да се определя в сътрудничество с експерт по диабет, ендокринолог. Клиничният опит показва, че пиковите нива на кръвната захар при реципиентите обикновено се наблюдават следобед поради сутрешния прием на имуносупресивни лекарства, поради което сутрешното приложение на забавен инсулин с максимален ефект следобед се е оказало доста ефективно.
Понастоящем употребата на инсулинови аналози е обект на противоречия и употребата трябва да бъде поставена под съмнение, не на последно място поради описаните странични ефекти като промени в очното дъно и възможен канцерогенен потенциал, особено при реципиенти на трансплантация. Трансплантацията на островна клетка или панкреас не е алтернатива на медикаментозната терапия поради механизма на диабет след трансплантация (относителна инсулинова недостатъчност).
И когато сте настроени - какво трябва да направи пациентът, за да гарантира, че терапията протича оптимално?
Пациентите с диабет след трансплантация определено трябва да участват в курс за обучение на диабет, по време на който освен всичко друго се учат на техниката за самоконтрол на кръвната захар и предупредителни признаци на хипогликемия или хипогликемия. Съществена част от добрата терапия на диабета е да насърчи пациента да прилага договорените мерки, което е известно и като „придържане“ сред медицинските специалисти. Цялостната терапевтична концепция трябва да бъде индивидуално адаптирана отново и отново, като това се отнася не само за лекарствена терапия, но и за многократно обучение, хранителни съвети и редовни контролни прегледи.
Тук може да помогне здравният паспорт за диабета, тъй като е предвиден като личен документ за самоличност с цялата важна информация за диабета. С негова помощ лекарите и пациентите могат бързо да получат общ преглед на текущата ситуация и всички предстоящи прегледи. Наред с други неща, в здравния паспорт се записва следната информация: тегло, височина, кръвно налягане, кръвна захар, стойности на метаболизма на HbA1c и липиди, инспекции на краката, изследвания на бъбреците (бъбречни стойности, захар в урината, екскреция на протеини), очното дъно, периферната нервна система, големите съдове и сърцето.
Заключение
Диабетът след трансплантацията е сериозно усложнение с множество причини. Особено през първите шест месеца до една година след трансплантацията, когато все още се прилагат високи дози на основните имуносупресори и стероиди, метаболизмът на захарта трябва да бъде внимателно наблюдаван, за да се открият възможни нарушения на ранен етап. Специално внимание трябва да се обърне на нефармакологичните мерки (диета, упражнения) при профилактика и лечение на диабет след трансплантация. Редовното упражнение активира метаболизма, укрепва сърдечно-съдовата система и предотвратява развитието на затлъстяване или спомага за намаляване на съществуващото затлъстяване. Това подобрява кръвното налягане, кръвните мазнини и стойностите на кръвната захар. Редовната физическа активност може да предотврати развитието на диабет след трансплантация или поне може
намаляване на необходимостта от приемане или инжектиране на лекарства за диабет. Движението също така насърчава развитието на костна субстанция и насърчава осъзнаването на тялото. По този начин редовната физическа активност помага ефективно да се намалят страничните ефекти на имуносупресивната терапия. Така че продължете да се движите!