Диабет и менопауза Овладяване на сътресението
Шум-Дрегер, Петра-Мария
Хормоналните промени по време на менопаузата имат изразени ефекти върху контрола на метаболизма на глюкозата и върху проявата на усложнения, свързани с диабета. Диабетиците се нуждаят от индивидуален съвет в тази фаза от живота.
Около 7,5 милиона души в Германия имат захарен диабет (диабет тип 1 приблизително 5%; диабет тип 2 около 95%, данни от Международната федерация по диабет IDF 2017). Освен това може да се предположи, че за диабет тип 2 не се съобщава брой от поне 2 милиона души. Докато мъжете развиват диабет тип 2 малко по-често, с възрастов пик между 80 и 85 години (мъже 34%, жени 32%), жените обикновено имат определено ниво на защита до началото на менопаузата, тъй като до този момент те имат по-малко развиват висцерално затлъстяване.
Въпреки това, с нарастващото разпространение на затлъстяването (в Германия 70% от мъжете и 50% от жените са със значително наднормено тегло), висцералното затлъстяване е все по-често при жените в по-млада предменопаузална възраст, със съответно по-висок риск от съзвездие за развитие на инсулинова резистентност и тип 2 -Диабет.
В този контекст изглежда от голямо значение следното: Както показват различни анализи и данни от проучвания, жените с явен диабет тип 2 и една или повече болестни прояви на метаболитен синдром (като затлъстяване, артериална хипертония или нарушения на липидния метаболизъм) имат значително повишено особено сърдечно-съдов рисков профил. В сравнение с жените без диабет, има 3-кратно повишен риск от смърт (мъжете с диабет тип 2 имат 2,3-кратно повишен риск от смърт в сравнение с мъжете без диабет). Това се отнася за жени с явен диабет тип 2 преди, по време и след преминаването на менопаузата.
С оглед на постоянно нарастващото разпространение на диабета в Германия и очевидно по-високата обща рискова констелация за жени със захарен диабет, е още по-важно да се направи ранна диагноза и ефективна и ориентирана към риска индивидуализирана терапия на диабета, особено за жени, използвайки съвременни антидиабетни лекарства (1–6 ).
Предизвикателството на менопаузалната корекция при жени с диабет
Много повече, отколкото при пациенти без диабет, менопаузата е фаза на масово сътресение при жените с диабет: по-изразената тенденция към напълняване, особено увеличаване на висцералните мазнини, комбинирана с хормонални колебания, прави стабилен, нормален контрол на кръвната захар изключително труден. Съзвездието от рискове, особено сърдечно-съдови, в резултат на спадащите нива на естроген се увеличава неблагоприятно от това обстоятелство и прави много специална и индивидуална консултация на засегнатите жени със захарен диабет, необходима в тази фаза от живота.
Промяната в менопаузата често настъпва по-рано при жените, тъй като свързаните с диабета съдови промени вероятно водят до ускорен процес на стареене на яйчниците, което е описано за жени с диабет тип 1 и тип 2.
Хормоналната промяна в менопаузата има изразен ефект върху контрола на метаболизма на глюкозата и не на последно място върху проявата на усложнения, свързани с диабета. Това се дължи на факта, че повишените нива на естроген подобряват инсулиновата чувствителност, докато по-високите нива на жълт хормон/прогестерон повишават инсулиновата резистентност. По този начин както спадът, така и временното покачване на женските хормони (особено естрогените) водят до колебания в инсулиновата чувствителност, които се проявяват като хипогликемия или хипергликемия.
Оплакванията от менопаузата с горещи вълни, безсъние и други последици, които засягат цялостното състояние, също представляват стресова ситуация, която насърчава инсулиновата резистентност и по този начин високите нива на кръвната захар чрез повишено отделяне на хормони на стреса.
Тези ефекти от менопаузалната промяна са сходни при диабет тип 1 и тип 2, но при засилена инсулинова терапия или продължителна инфузийна инсулинова терапия с инсулинова помпа при жени с диабет тип 1 те са значително по-изразени по отношение на колебанията на кръвната захар. Рискът от стойности на кръвната захар, които са твърде ниски или прекалено високи, е значително по-голям и е необходимо да се извършват значително по-тесни самоконтроли на кръвна захар или непрекъснато измерване на кръвната захар, за да може внимателно да се адаптира инсулиновата терапия към текущата ситуация на менопаузалната промяна със съответните хормонални колебания.
Тъй като менопаузалната промяна може да продължи между 3 и 10 години, във всеки случай това е подходящ дълъг период. Необходим е много дисциплиниран, тясно свързан контрол на нивата на кръвната захар за жени с диабет тип 1 и тип 2, с цел постигане на добър контрол на кръвната захар, близък до нормалния, особено в тази фаза от живота. Това е единственият начин за предотвратяване или противодействие на остри, средносрочни и дългосрочни усложнения и свързани с диабета усложнения, особено сърдечно-съдови усложнения.
Целите на лечението на диабета не се променят, които са индивидуално определени както преди, така и след менопаузата и обикновено трябва да постигнат контрол на кръвната захар възможно най-близък до нормалния със съответните профили на кръвната захар и нормалните стойности на HbA1c (поне под 7% HbA1c). Отслабване на терапевтичните цели при менопаузалната промяна не е показано.
Определено е проблематично, че във фазата на менопаузалната промяна често се регистрира наддаване на тегло, особено при жени със захарен диабет. Трябва да се помни, че с увеличаване на възрастта, от 40 до 45 годишна възраст и повече, е необходим по-нисък прием на калории и в същото време редовна физическа активност, за да не се позволи увеличаване на телесното тегло. Това зависи не само от промяната в женските хормони по време на менопаузата, но също така корелира пряко с възрастта. Нуждите от калории намаляват с увеличаване на възрастта, започвайки около 40-годишна възраст. Ако това обстоятелство не бъде взето под внимание, всички жени, дори тези без диабет, ще наддават на тегло, особено ако липсва допълнителна физическа активност и се предпочита нездравословна, висококалорична диета. Индивидуалният хранителен анализ за жени със захарен диабет тип 1 и тип 2 е от голямо значение в контекста на обучението по диабет, за да се гарантират оптимални съвети индивидуално и в зависимост от съответното ежедневие и режим на работа, което позволява съответния контрол на теглото с оптимален контрол на нивата на кръвната захар.
Трябва също така да се отбележи, че винаги се избягва „свръхинсулинизация“ при жени с диабет тип 1 и, в случай на инсулинова терапия, също и при жени с диабет тип 2. Изразените колебания в кръвната захар в менопаузалната промяна увеличават риска от прекалено висока дневна доза инсулин и следователно от последващо непропорционално изразено наддаване на тегло.
След менопаузалната промяна сърдечно-съдовият риск се увеличава значително дори при жени без диабет, както показва нарастващата честота на сърдечните удари. Както вече беше обяснено във въведението, жените с явен диабет имат повишено рисково съзвездие, особено сърдечно-съдови, особено ако има допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори. С хормоналната промяна в менопаузата се губи естествената защита срещу сърдечно-съдови усложнения, особено миокарден инфаркт. Този проблем се задълбочава от проявата на наднормено тегло или затлъстяване, което е особено неблагоприятно за сърдечно-съдовия рисков профил в менопаузалния преход като висцерално затлъстяване с акцент върху стомаха. По този начин добрият контрол на телесното тегло с едновременно оптимална корекция на кръвната захар е от най-голямо значение, особено по време и след менопаузалната промяна при жени със захарен диабет.
Често задаваният въпрос дали жените със захарен диабет трябва да получават хормонозаместителна терапия по време на менопаузата може да се отговори само индивидуално.
В тясна консултация с наблюдаващия гинекологичен експерт, в зависимост от съответния рисков профил на засегнатата пациентка и тежестта на нейните менопаузални симптоми, трябва да се реши дали и ако е така, коя хормонозаместителна терапия е подходяща. Винаги работете с възможно най-ниската ефективна доза хормонозаместителна терапия, която елиминира симптомите на менопаузата (като трансдермални продукти за заместване на естроген под формата на гел или пластири), в комбинация с ниски дози прогестерон. Ако матката е била отстранена като част от хистеректомия, чиста естроген-заместителна терапия може да се проведе трансдермално (7).
В случай на противопоказания за хормонозаместителна терапия се препоръчва поне локално приложение на мехлеми, съдържащи естроген в гениталната област, за да се избегнат сухи лигавици и да се предотвратят инфекции.
Профилът на сърдечно-съдовия риск нито се увеличава, нито е доказано намален чрез адекватна хормонозаместителна терапия. Решаващият фактор е оптимален контрол както на нивата на кръвната захар, така и на всички други сърдечно-съдови рискови фактори с оптимално развитие на теглото. Заместващата хормонална терапия благоприятства по-доброто стабилизиране на кръвната захар.
Предотвратяване на развитието на тип 2 в менопаузата
При жени с повишено генетично детерминирано съзвездие за проява на диабет тип 2, които все още нямат явен диабет, когато настъпи промяна в менопаузата, от особено значение е да се намали възможно най-често проявата на диабет по време на менопаузата. Това разбира се включва здравословен начин на живот с оглед на храненето и упражненията, както и поддържане на нормално телесно тегло. Освен това адаптираната хормонозаместителна терапия очевидно е подходяща за значително намаляване на риска от проява на диабет (8). Освен това данните показват, че колкото по-късно настъпи менопаузалната промяна, толкова по-малък е рискът от проява на диабет (9). Тази информация трябва да бъде включена в консултирането и управлението на терапията на жени в менопауза с генетично разположение за диабет тип 2, по-специално позоваването на здравословния начин на живот и доста щедрото използване на хормонозаместителна терапия, ако няма други противопоказания за това.
Професор доктор. мед. Петра-Мария Шум-Дрегер
Специалист по вътрешни болести, ендокринология, диабетология
Медицински директор Munich Medicine GmbH
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.