Диабет и бременност
Жените с диабет рядко са могли да носят бременност преди употребата на инсулин. Около 0,8% от бременностите сега са свързани със захарен диабет тип 1 или тип 2. С оптимални грижи, започнали преди бременността, диабетикът може да роди здраво дете като всяка друга жена.
Д-р мед.
Ute M. Schäfer-Graf
Ето преглед на тази статия:
Гестационният диабет (гестационен диабет) по дефиниция е нарушение на метаболизма на глюкозата, което се диагностицира за първи път по време на бременност. Диагнозата гестационен диабет включва широк спектър от нарушения на метаболизма на глюкозата с различна тежест, от лека непоносимост към глюкоза до тежка хипогликемия (хипергликемия) в случай на неоткрит преди това диабет, който е съществувал преди бременността.
Гестационният диабет се среща при 3 до 5% от всички бременности. Диагнозата обикновено се поставя чрез орален тест за глюкозно натоварване (oGTT) в началото на III. Трета от бременността.
Последиците от диабета за бременността произтичат от основния симптом на диабета - дефицита на инсулин - и свързаните с това нарушения в майчиния метаболизъм. През III. През третия триместър на бременността обикновено се увеличава нуждата от инсулин поради повишаването на хормоните на бременността, които имат противоположни ефекти на инсулина.
Въпреки че има абсолютен дефицит на инсулин при захарен диабет, гестационният диабет е относителен дефицит на инсулин, тъй като панкреасът на майката не е в състояние да отговори на търсенето чрез повишено производство на инсулин в бета клетките на панкреаса. И в двата случая неадекватното лечение води до високи нива на кръвната захар (хипергликемия) при майката и в резултат на това до прекомерно количество глюкоза за детето. Детето реактивно развива повишен растеж на произвеждащите инсулин бета клетки в панкреаса, което води до високи нива на инсулин в кръвта на детето (хиперинсулинизъм).
Детските усложнения на високите нива на инсулин в кръвта на детето (хиперинсулинизъм) могат да бъдат разделени на последици по време на бременност (вътрематочна), по време на раждането (перипартума) и дългосрочни ефекти (табл. 1).
По време на бременност
Смърт на плодове
Забавяне на растежа
Процентът на малформации е в решаваща степен от нивото на излишната захар по време на зачеването и следователно засяга предимно бременности със захарен диабет преди бременността. От стойността на глюкозата на гладно от 120 mg/dl трябва да се приеме повишен риск от малформации както при гестационен диабет, така и при захарен диабет (1,2).
Инсулинът е мощен стимулатор на растежа на мастната тъкан, мускулите и отделните органи. Високите нива на инсулин на детето водят до повишен растеж и съхранение на мазнини по време на бременност, предимно в областта на багажника. Най-важният акушерски проблем е прекомерният растеж (макрозомия). Честотата на цезаровите сечения се увеличава пропорционално на теглото при раждане, както и скоростта на тежко развитие на рамото с възможна парализа в областта на ръката. В резултат на прекомерно високото ниво на инсулин в кръвта, белите дробове и черният дроб се забавят. Новородените показват нарушения на приспособяването под формата на жълтеница и нарушения на дишането. Хиперактивността (повишена активност) на панкреаса, която се появява по време на бременност и свързаното с това повишено производство на инсулин води до хипогликемия при детето след раждането, когато престава прекомерното доставяне на глюкоза от майката. Дългосрочните последици от преждевременното прекомерно използване на панкреаса на детето често се пренебрегват. Дори в училищна възраст децата показват намален глюкозен толеранс и склонност към наднормено тегло.
Съответно на усложненията на детето, появата на майчини усложнения е изключително важна от нивото на кръвната глюкоза. Трябва да се приеме значително повишен риск от спонтанни аборти (3-кратна честота) от стойности на гладно над 120 mg/dl или HbA1 от 12% (табл. 2).
Развитие/увеличаване на диабетично увреждане на очното дъно (ретинопатия)
Таблица 2 Усложнения при майката при диабетна бременност
В началото на бременността жените със захарен диабет са изложени на риск от хипогликемия, бременност и променливи нужди от инсулин. Повишената податливост към инфекции може да доведе до преждевременно раждане и преждевременно раждане. При жени със захарен диабет бременността може да доведе както до развитие, така и до влошаване на съществуваща промяна в очното дъно (ретинопатия) (3). В 50% от случаите се наблюдава намаляване на находките след раждането. Дори при диабетно увреждане на бъбреците (нефропатия), в зависимост от първоначалните находки, се очаква влошаване на бъбречната функция по време на бременност (17%, ако бъбречната функция е запазена, 34%, ако функцията е нарушена в началото на бременността) (4). Въпреки това, според последните резултати, бременността няма влияние върху прогресирането на диабетно увреждане на бъбреците (нефропатия).
Дискусията за граничните стойности обаче е в поток. Използват се различни национални и международни гранични стойности. Това е така, защото съществуващите гранични стойности се основават на исторически стойности, базирани на процента на жените с диабет, който продължава след раждането, докато за нас днес фокусът е върху ефектите върху детето. Доказано е, че рискът от заболяване на дете и майка се увеличава с нивото на кръвната захар при майката при тест за глюкозен стрес (oGTT), но повече в смисъл на непрекъснато нарастване без ясни гранични стойности (6, 7). Това трябва да се има предвид предвид объркването относно валидните гранични стойности. Схемата за грижи на фиг. 1 отчита това, тъй като лечение, съответстващо на гестационен диабет, също се препоръчва за бременни жени само с повишена стойност (IGT) в теста за глюкозен стрес (oGTT).
Намаляването на нивата на кръвната захар и по този начин евентуално избягване на инсулиновата терапия може да се постигне чрез редовна физическа активност (8). Спортовете, които изискват издръжливост, са особено подходящи. Например препоръчваме да правите бързи разходки, да плувате или да използвате велоергометър за бременни жени. Трябва да се имат предвид акушерските рискове, които говорят срещу физическо натоварване. Необходимостта от допълнителна инсулинова терапия се извлича от стойностите на кръвната глюкоза при майката в независимо извършени дневни профили (6 измервания/ден) (Фиг. 1). В случай на гранично повишени стойности на глюкозата, състоянието на детето, измерено чрез прекомерен растеж на детето (макрозомия), трябва да бъде включено в решението за или срещу инсулиновата терапия (9).
Жените с диабет в репродуктивна възраст трябва да бъдат информирани за специфичните проблеми на бременността с диабет и необходимостта от оптимален метаболитен контрол преди бременността (Таблица 3).
Преди зачеването (преди зачатие)
Ако сте бременна
- Проблеми на диабетичната бременност
- диета
- Самоконтрол/корекция на кръвната захар
Диабетолог, офталмолог, бъбречен специалист, акушер и лекар за новородени
Чрез оптимизиране на метаболизма, честотата на спонтанни аборти и тежки малформации при деца може да бъде намалена до нивото на метаболитно здрави жени. Стойността на HbA1c трябва да бъде в нормалния диапазон. Това често може да бъде постигнато най-ефективно с инсулинова помпа, което също улеснява регулирането на дозата по-късно по време на бременност. Преди зачеването трябва да се извърши офталмологичен преглед за диабетни промени в очното дъно (ретинопатия).
При наличие на непролиферативна ретинопатия метаболитният контрол трябва да се подобрява бавно за период от 4-6 месеца, в противен случай може да се влоши. Поради възможното увеличаване на съществуващите промени в очното дъно (ретинопатия) и бъбреците (нефропатия), бременността в ранна възраст, преди началото на диабетните последствия, е от полза за диабетиците. Ранен контакт, т.е. Преди зачеването гинеколог с опит в грижите за диабетична бременност позволява време да изгради увереност.
След настъпване на бременността оптималните грижи изискват тясно сътрудничество между акушер-гинеколози, диабетолози, офталмолози и педиатри. Надеждно ултразвуково изследване за малформации при деца със специално внимание към сърдечните малформации трябва да се извърши около 20 седмици от бременността, последвано от ежемесечни ултразвукови изследвания за откриване на прекомерен растеж на детето (макрозомия) или намален растеж на детето при диабетици със съдови увреждания. Чрез приема на 100 mg ацетилсалицилова киселина (напр. Аспирин®) на ден от момента на определяне на бременността, рискът от високо кръвно налягане и нарушения на плацентата трябва да бъде намален. Това обаче е противоречиво. Пренаталните грижи трябва да бъдат в тясно съчетание в съответствие с високорискова бременност от втория триместър на бременността и трябва да се постави специален акцент върху диагностиката на инфекцията, за да се избегне преждевременно раждане. Ако метаболизмът е оптимално коригиран, трябва да се цели доставка на датата, докато в миналото, поради страх от смъртта на детето, е била поискана индукция доста преди датата.
Корекцията на метаболизма изисква чести консултации с диабетолога и висока степен на сътрудничество и търпение от страна на бременната жена. През първия триместър на бременността намаляването на нуждата от инсулин е по-вероятно, а през втория триместър на бременността настройката често се затруднява чрез значително колебания в нивата на кръвната захар. През III. През третия триместър на бременността нуждата от инсулин се увеличава значително. Целта е да се постигне стойност на HbA1c от около 6% и стойности на кръвната захар между 60 и 120 mg/dl в дневния профил на кръвната захар.
След раждането необходимостта от инсулин при диабетици бързо пада, така че е необходимо незабавно намаляване на дозата на инсулина. Като цяло, след няколко дни нуждите от инсулин се изравняват с изискванията преди бременността. Кърменето се препоръчва изрично за диабетици, тъй като ниските нива на естроген по време на кърмене имат благоприятен ефект върху метаболизма на глюкозата и липидите.
Гестационните диабетици, които се нуждаят от инсулин, трябва да извършват ежедневен профил на кръвната захар без инсулин на втория ден след раждането, за да проверят дали все още е необходима инсулинова терапия. Шест до дванадесет седмици след раждането, всички гестационни диабетици трябва да бъдат проверени с помощта на тест за натоварване с глюкоза (oGTT), за да се определи дали нарушението на метаболизма на глюкозата продължава. Диагнозата се поставя според критериите за диабет извън бременността. При около 10% от жените с гестационен диабет, диабетът продължава дори след раждането. Рискът от продължаване на диабета се увеличава с високи стойности на глюкозата на гладно по време на бременност, ранна диагностика на гестационен диабет и предишни бременности с гестационен диабет (10).
Желателно е тестът за глюкозен стрес (oGTT) да се повтаря на всеки две години, тъй като рискът от ранно развитие на диабет се увеличава при жени с гестационен диабет. Прибл. 50% от жените развиват диабет в рамките на 10 години. Определянето на антитела срещу инсулин при жени след бременност с гестационен диабет може да даде индикация за риска от развитие на диабет тип I. Тъй като обаче определянето отнема много време и антитела се откриват само при няколко жени, този преглед не е включен в рутината (11).
Жените с гестационен диабет имат 50% риск от развитие на гестационен диабет отново при следваща бременност.
Настоящите препоръки за диагностика и лечение на гестационен диабет (2001) могат да бъдат разгледани на интернет адреса на Германското общество за диабет: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de