Декември - Sysmex Germany GmbH

Контекст: 62-годишен пациент представя на семейния си лекар общи оплаквания.

Този отговор може да бъде получен по следния начин:

Левкоцитопения: WBC
Относително увеличение на мононуклеарния WBC: MONO% + LYMPH% = 73.1%
Псевдомоноцитоза: Популацията на моноцити е видима в WDF скатерграмата, но не и в WPC скатерграмата
Наличие на неопластични лимфоцити: „Abn Lympho?“ Знаме
Без анемия: HGB = 139 g/l
Нормално гранулиране на неутрофили: NEUT-GI = 158,2
Неутропенията не е тежка: НОВО #> 0,2 x 109/l

История на случая

62-годишен мъж се представил на лекаря си, защото се чувствал отпаднал и уморен. Изследването на горната част на корема му показа увеличена далака и беше поискана пълна кръвна картина.

Резултати от случая

Пациентът е имал левкоцитопения с абсолютно увеличен брой на моноцитите в WDF канала, докато в WPC канала не са открити моноцити. Това е често срещано откритие при косменоклетъчна левкемия и се дължи на неправилното подреждане на космените клетки като моноцити в WDF канала (този канал дава информация за цитоплазмата, докато WPC каналът дава информация за ядрото). Морфологията потвърждава наличието на космени клетки.

Следните отговори са неправилни поради посочените причини

Апластична анемия

Апластичната анемия се причинява от повреден или намален брой плурипотентни хематопоетични стволови клетки и свързаното с това намаляване на хематопоезата (неправилно функциониране на костния мозък). Това води до панцитопения; H. намален брой на всички видове кръвни клетки: левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Представеният тук пациент страда от неутропения и тромбоцитопения, но не и от анемия и има повишени стойности на моноцитите (поради неправилното разделяне на космените клетки като моноцити: псевдомоноцитоза). В допълнение, апластичната анемия често се свързва с относителна лимфоцитоза, която в този случай не е налице. Ненормалните лимфоцити (флаг „Abn Lympho?“?), Открити от анализатора, обаче показват злокачествено събитие.

Миелодиспластичен синдром: Рефрактерна цитопения с многолинейна дисплазия (RCMD)

Миелодиспластичните синдроми са свързани с цитопения и дисплазия в една или повече миелоидни клетъчни линии. Рефрактерната цитопения с мултилинейна дисплазия (RCMD) засяга поне две клетъчни линии, както се наблюдава и при този пациент (NEUT #

Космата клетъчна левкемия

Първото изчерпателно описание на косменоклетъчната левкемия (HCL) е през 1958 г. от Bouroncle et al. публикува, който нарече болестта "левкемична ретикулоендотелиоза" (1) и описа клинични симптоми като умора, слабост, спленомегалия, панцитопения, както и не-аспирационен костен мозък и често фатални инфекции. Тези клинични симптоми са неясни и подобни на много други заболявания, което затруднява ранната диагностика. HCL засяга мъжете пет пъти по-често от жените и болестта е по-често срещана при светлокожи хора, особено евреите от Ашкенази.

Въпреки че болестта представлява само 2% от всички левкемии, тя е изследвана непропорционално често поради дискусиите за това от кои клетки произхожда. Понастоящем се счита за нискостепенен зрелоклетъчен В-клетъчен неходжкинов лимфом (2, 3). Фактът, че HCL произхожда от В лимфоцити, е признат въз основа на поредица от имунологични (4, 5) и проучвания за пренареждане на гени (6, 7). В повечето космени клетки например липсват IgG и С3 рецептори за имунофагоцитоза и те експресират значителни количества предимно моноклонални клетъчни повърхностни имуноглобулини, най-вече IgM или IgG. В допълнение, редица В-клетъчни мембранни маркери са характерно положителни и показват полезен профил (вижте имунофенотипа по-долу).

Проверката на кръвна мазка обикновено разкрива цитоплазмени изпъкналости, открити в HCL и друга зряла B-клетъчна неоплазма при възрастни възрастни със спленомегалия: лимфоцит на лигавиците на далака (SLVL). Има и три варианта на HCL: класически HCL (HCL-C), вариант на HCL (HCL-V) (8) и японски вариант на HCL (HCL-J) (9). Прецизната идентификация на отделните варианти е важна, тъй като те имат различни химични и биологични характеристики, особено по отношение на отговора на α-интерферон (α-IFN).

Етиологията на HCL все още не е установена, но се смята, че инфекция с вируса на Epstein-Barr или човешкия Т-лимфотропен вирус 2 или излагане на бензен, фосфорорганични инсектициди или други разтворители във връзка с Възникване на това състояние. Повишената честота на HCL също е свързана с професионално, случайно и терапевтично излагане на йонизиращо лъчение (10). Описани са редица семейни случаи, при които членовете на семейството имат един и същ HLA хаплотип (11, 12).

Клиничният ход на HCL е безшумен и лечението обикновено не се изисква, докато настъпи тежка панцитопения. Въпреки това заболяването прогресира при повечето пациенти. При по-малка част от пациентите спленектомията води до дълготрайно подобрение без допълнително лечение. С напредването на заболяването космените клетки инфилтрират ретикулоендотелната система на пациента, което води до дисфункция на костния мозък и панцитопения. Космените клетки също инфилтрират черния дроб и далака, причинявайки органна мегалия. Усложненията от панцитопения и едновременната инфекция водят до значителна заболеваемост и смъртност. Всъщност инфекциите са едно от най-сериозните и често срещани усложнения на HCL, тъй като пациентите са неутропенични и силно моноцитопенични, което прави бактериалните и опортюнистичните инфекции често срещани. Честотата на тежките инфекции е пряко свързана със степента на неутропения, която се среща при 46% от пациентите с брой на неутрофилите 0,5 х 109/l (13).

Неутропенията и моноцитопенията могат да се отдадат на дефект в системата моноцити-макрофаги, причинен от намалено образуване на фактор, стимулиращ колонията гранулоцит-макрофаги (14). При много пациенти инфилтрацията на костен мозък от туморни клетки и обединяването на еритроцити в далака водят до значителна анемия (15). При някои пациенти е налице пълен провал на образуването на еритроцити (16). Тежка тромбоцитопения и дисфункция на тромбоцитите се наблюдават при приблизително 40% от пациентите. Тъй като космените клетки са склонни да се фрагментират, те могат да бъдат объркани с тромбоцити, така че може да възникне неправилен брой тромбоцити както с ръчни, така и с автоматични методи за преброяване.

Диагностични функции

Периферна кръв: Откриването на типични космени клетки в периферната кръв помага при диагностицирането, но не трябва да се забравя, че космените клетки не винаги показват HCL и не всички неопластични клетки в HCL проби имат цитоплазмени удължения. Обикновено се наблюдават само малък брой космени клетки и само понякога тези клетки доминират в цитонамазката. В трудни случаи се потвърждава чрез имунофенотипичен анализ на клетките от козината или чрез електронно микроскопско изследване на подозрителни клетки.

HCL-C, HCL-V, HCL-J и SLVL са морфологично сходни, но има хистологични и ултраструктурни разлики:

1. Цитоплазмените удължения са често срещани при HCL-C, HCL-V и SLVL, но не и при HCL-J.

2. Неопластичните клетки в HCL-C имат ниско съотношение ядро / цитоплазма (N/C), централно или ексцентрично, овално, извечно или от време на време двуядрено ядро, ретикуларен ("подобен на шип" структуриран) хроматин, замъглени ядрени клетки и рибозомно-ламеларни клетки Комплекси.

3. Неопластичните клетки в HCL-V са по-малки, имат по-високо съотношение N/C, централни, кръгли или обърнати хиперхроматични клетъчни ядра, единично изпъкнало ядро, интензивно базофилна цитоплазма, но без рибозомно-ламеларни комплекси. Често се срещат двуядрени клетки.

4. HCL-J: HCL-J клетките имат кръгли, хиперхроматични клетъчни ядра, незабележими ядра и рядко съдържат рибозомно-ламеларни комплекси.

5. SLVL: SLVL клетките са по-малки от неопластичните клетки в HCL-C, имат по-високо съотношение N/C, по-кондензиран хроматин, изразени ядрени клетки 50% от времето и могат да бъдат с форма на вретено.

Костен мозък: Аспирацията на костен мозък обикновено е неуспешна (суха пункция) или не е полезна за диагностика. Това обаче е много важно за диагнозата и показва дифузен инфилтрат от мононуклеарни клетки с обилна бистра до леко еозинофилна цитоплазма след оцветяване с хематоксилин-еозин. Това означава, че отделните ядки са равномерно разположени и показват типичния вид на пържени яйца. Мастните клетки често изпъкват и могат да се добавят лимфоцити и плазмени клетки. Ретикулиновите влакна на костния мозък са увеличени и са отговорни за големия брой сухи пункции при пациенти с HCL. Докосванията от биопсията на костния мозък могат да бъдат полезни за цитологично изследване, както и оцветяването за устойчива на тартарат киселинна фосфатаза (18). В случаите с минимално участие може да бъде полезно имунооцветяването с В-клетъчни антитела като DBA.44 или L26 (CD20) (19).

Имунофенотипен анализ: Диагнозата на HCL досега се основава на микроскопия. До сравнително наскоро имунофенотипният анализ на периферната кръв с помощта на поточна цитометрия не беше широко приет като метод за диагностициране на HCL - може би поради очакванията, че при пациенти, страдащи от левкопения, ще бъдат открити малко неопластични клетки. По-ново проучване (20) обаче показва, че имунофенотипирането на периферна кръв в HCL може да разкрие малки количества циркулиращи злокачествени клетки дори при пациенти с левкопения. Следователно, това може да бъде много полезен неинвазивен инструмент за диагностициране на това състояние. HCL клетките могат да бъдат идентифицирани имунофенотипично в 92% от случаите, дори ако тези клетки съставляват по-малко от 1% от лимфоцитите.

Доказано е, че поточната цитометрия има голямо значение при диференциалната диагноза на „космените“ лимфоцити, тъй като четиримата кандидати HCL-C, HCL-V, HCL-J и SLVL често имат различни имунофенотипни профили (21). Всички те са подобни на зрелите В лимфоцити, тъй като те последователно експресират CD19, CD20, CD22 и FMC7, но не и CD5. Те обаче се различават в експресията на CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 и HCL-асоцииран антиген (HC2, активационен антиген, определен от моноклонално антитяло срещу лимфоцитите на HCL):

1. HCL-C обикновено изразява CD10-, CD23-, CD25 +, sIgM +, κ-ограничен или λ-ограничен, CD11c ++, CD103 ++, HC2 ++ и изразява CD24 по различен начин.

2. HCL-V обикновено изразява CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG +, λ-ограничен или по-рядко κ-ограничен, HC2-, неясен CD11c + и изразява CD103 по различен начин.

3. HCL-J изразява CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- или слабо sIgG +, κ +, CD11c ++ и изразява CD103 по различен начин.

4. SLVL обикновено изразява CD24 +, CD25-, sIgM +, κ-ограничено по-често от λ-ограничено, CD103-, HC2- и изразява CD23, CD10 или CD11c по различен начин.

CD11c първоначално се активира срещу космените клетки и разпознава молекула на левкоцитна адхезия, която присъства и върху моноцити и макрофаги, гранулоцити, някои активирани Т-клетки и при Т-лимфопролиферативни заболявания. CD11c се изразява силно при практически всички случаи на HCL и само от време на време при други В-лимфопролиферативни заболявания. CD25 е р55 рецепторът за интерлевкин 2 и е по-специфичен за HCL, отколкото за CD11c. Въпреки това, малък брой случаи на HCL са CD25 отрицателни.

Диференциална диагноза

Космата клетъчна левкемия може да бъде объркана с други В-клетъчни злокачествени заболявания, които водят до спленомегалия. Диференциалната диагноза на HCL включва лимфом на далака с вилозни лимфоцити (SLVL), моноцитоиден В-клетъчен лимфом (MBCL) и пролимфоцитна левкемия (PLL). MBCL може да покаже модел на „пържено яйце“, подобен на раздел на HCL тъкан. Въпреки това, MBCL обикновено не се свързва със спленомегалия и засягане на периферната кръв или костния мозък. В допълнение MBCL е CD25- и TRAP-. PLL понякога се добавя към диференциалната диагноза, тъй като често се включват както периферната кръв, така и далакът. Изпъкналите ядра в PLL и изключително високият брой на белите кръвни клетки обикновено помагат за диагностицирането на PLL. PLL е CD11c, CD25 и TRAP и следователно може да се разграничи от HCL.

Профилът на генна експресия на Анексин А1 беше изследван като по-специфичен диагностичен тест за HCL (22). Установено е, че анексин А1 е експресиран във всички 62 случая на HCL. Анексин А1 обаче не е експресиран в над 250 проби от пациенти с HCL-V, CLL, PLL, лимфом на далачната маргинална зона, лимфом на възловата маргинална зона, фоликуларен лимфом, лимфом на мантийни клетки, дифузен голям В-клетъчен лимфом, лимфом на Бъркет и миелом.