Д; развитие и здраве; Херния; trangl; д
удушена херния
** от Марк Леклерк дю Саблон ***
. Хирург, болничен център П. Чубер, Ван, Франция; Лекари без граници.
Удушената херния е една от най-често срещаните извънредни ситуации във всички региони на света и във всички възрасти. Диагнозата е проста, но хирургичното лечение не претърпява забавяне. Потенциалната тежест, свързана с риска от остра чревна непроходимост и чревен сфацел, е непредсказуема и поради това трябва да се направи всичко, за да се позволи на тези пациенти да бъдат оперирани възможно най-скоро.
I. Общи
Неусложнената херния е безболезнена (най-много причинява обикновен дискомфорт) и съдържанието й лесно се изтласква обратно в корема чрез просто натискане.
Понякога, по време на усилие, например, хернията вече не може да се намали чрез обичайните маневри. Вратът на хернията е станал твърде тесен и образува твърд стеснителен пръстен, който предотвратява редукцията, компресира затворения вискус и компрометира неговата васкуларизация (първо венозно връщане, след това артериална васкуларизация).
По дефиниция удушената херния следователно е херния, която е станала болезнена и неприводима.
Това удушаване има няколко последствия
The болка, свързани с исхемия на удушения вискус, който най-често е тънкото черво, понякога дебелото черво, апендиксът, оментумът или яйчникът.
The некроза исхемията на така удушените вътрешности може да бъде бърза (от няколко часа до един или два дни в зависимост от случая).
Така разбираме защо е абсолютна спешност.
1. Какви са херниите които рискуват да се удушат ?
Независимо от техния размер и анатомичен тип, всички хернии могат да удушат един или друг ден; някои обаче повече от други (фиг. 1).
Това са особено вродени ингвинални хернии, наричани още външни коси. Те са най-често срещаните, особено в Африка и при деца и млади хора. Те пресичат коремната стена, следвайки ингвиналния канал и шията им е тясна, поради което съществува риск от удушаване.
В стадия на удушаване често се диагностицира крурална херния с тясна, фиброзна шия. Вижда се най-вече при по-възрастните жени.
Директните ингвинални хернии, за които се казва, че са слабости, с широка шия и пъпните хернии се удушават по-рядко.
2. Какво е херния неприводима ?
С течение на времето и с изключение на какъвто и да е остър и болезнен инцидент, хернията постепенно става неприводима, поради размера си и срастванията, които се създават в удебелена и преработена торба. Хернията обаче не е много болезнена и не е удушена. Рискът от удушаване и запушване при нисък шум обаче е висок и интервенцията е необходима за кратко време.
Той. Диагностична
Най-често срещаната удушена ингвинална херния е взета тук като пример (фиг. 2).
1. Острата форма
Често срещаната остра форма се диагностицира лесно. Изведнъж, след като например усилие за кашлица, хернията, дотогава безчувствена, стана изключително болезнена. Бързо се появяват повръщане или гадене. Прегледът на пациента, легнал и съблечен, позволява лесно да се открие в ингвиналната област повече или по-малко обемно, но твърдо подуване, много болезнено, не импулсивно за кашлица и най-вече напълно неприводимо от лек натиск (особено да не се натиска силно + + +, защото съществува риск от връщане обратно в корема на некротична чревна верига.)
По време на първоначалния преглед ще бъдат положени усилия за изясняване на следното:
от колко време хернията е болезнена ?
дата на последното излъчване на нормални изпражнения (диария може да се наблюдава при удушена херния) или газове;
наличие на коремен метеоризъм или бивник;
измерване на температура, пулс и кръвно налягане;
2. Така наречените „оклузивни“ форми
Понякога хернията е неразпозната и изглежда, че пациентът страда от остра чревна непроходимост с болка, повръщане, спиране на транзита и метеоризъм и само внимателното и систематично изследване на всички херниални отвори прави възможно намирането на удушената херния.
Никога няма да забравим това много просто изследване, ако си спомним, че удушената херния е най-честата причина за механични запушвания.
III. Еволюция
При липса на лечение постоянната стриктура на херниалното съдържание бързо води до сфацеле и гангрена чрез исхемия на затворената чревна верига. Общото състояние на пациента се влошава бързо поради инфекцията, свързана с тази гангрена и метаболитните усложнения, причинени от запушването.
След това пациентът е фебрилен (понякога хипотермичен, в случай на шок), дехидратиран, олигуричен. Кръвното налягане е ниско и притиснато, пулсът бърз, слаб и стрелящ. Повръщането е фекалоидно, коремът е напрегнат и изветрял. Локално ингвиналната област е възпалителна, червена и гореща. Понякога възприемаме газов крепитус, характерен за локалната гангрена.
Тези симптоми са закъснели и се наблюдават при пациенти, идващи от отдалечени райони, които понякога е трябвало да пътуват няколко дни, преди да стигнат до оборудвана болница. Тези сериозни форми за съжаление все още съществуват в много региони, които са недостатъчно оборудвани или обезпокоени от войни.
Днес по-изключителни са пациентите, които са успели да се възползват от традиционното лечение на тази привързаност. Лечителят направи разрез с горещо желязо с пълно подуване и фистулизация, последвана от фекална течност, излизаща от отвора. Някои млади и резистентни пациенти успяха да преживеят това лечение и след това да бъдат оперирани по по-конвенционален начин. Излишно е да казваме, че този древен метод, чиято смъртност надвишава 90%, трябва да бъде осъден.
IV. Лечение
Удушената херния е спешно хирургично лечение. Следователно пациентът трябва да бъде откаран възможно най-скоро в най-близката болница. Смъртността е в пряка зависимост от времето до постъпване в болница и началото на лечението.
1. Кондициониране
в. При пристигане ще бъде изготвен лист за наблюдение, който ще позволи незабавно реанимация.
Предоперативна рехидратация е необходима при тези пациенти, чието общо състояние може да бъде силно нарушено.
Биологичните оценки (кръвна картина, йонограма) не винаги са възможни и могат да бъдат заменени с добри
физическо изследване. Простите клинични признаци, които позволяват да се проследи корекцията на дехидратацията, са както следва:
сънливостта отстъпва място на добро състояние на съзнанието;
пулсът се засилва и честотата му намалява;
BP се увеличава и става по-малко притиснат, по-малко лабилен (при изправяне);
периферните вени се пълнят (стават сини);
лигавиците са по-малко сухи, кожната гънка изчезва, както и жаждата;
диурезата се възобновява, (ще се измерва час по час, събира се чрез пикочен катетър);