Член 17 - Споразумение от 9 юли 2015 г. относно плана за доходи на наети лица - Légifrance
Член 17 (не е в сила)
17.1. Задължително осигурените и неговите бенефициенти
17.2. Размер на обезщетенията
Възстановяванията се извършват в допълнение към обезщетенията от вида на всеки план за болест-хирургия-майчинство, съгласно следните условия:
- или на базата на възстановяване на суми, използвани от социалната сигурност (BR) и/или потребителските такси (TM);
- или, въз основа на действителните разходи (FR) с възможно прилагане на максимално възстановяване, изразено в евро и размерът на който се променя, чрез изменение на настоящото споразумение, по предложение на съвместния управителен комитет; или
- отново съгласно еднократните възстановявания, чийто размер се променя, чрез изменение на настоящото споразумение, по предложение на съвместния управителен комитет.
Размерът на обезщетенията, изплащани от осигурителната схема, може да бъде определен по различен начин в зависимост от това дали практикуващите или медицинските помощници са обвързани от споразумение, сключено с националните осигурителни фондове. Размерът на възстановяванията може също да варира в зависимост от това дали практикуващите са се подписали за опцията за контролирано практическо ценообразуване (OPTAM) или за контролирана практическа опция за ценообразуване за хирургия и акушерство (OPTAM-CO), предвидена в националното споразумение, посочено в член L. 162-5 от Кодекса за социално осигуряване, одобрен с указ от 20 октомври 2016 г. или договора за достъп до здравеопазване (CAS), предвиден от националната конвенция, одобрена с указ от 22 септември 2011 г.
Покритието за болест-хирургия-майчинство идва само в допълнение към възстановяванията, направени от социално-осигурителните планове за болест и майчинство, с изключение на изключенията, изрично посочени в таблицата с гаранции по-долу.
Във всеки случай тази схема отговаря на спецификациите на отговорния договор, както е определено в дял VII на книга VIII от Кодекса за социално осигуряване. За тази цел посочените по-долу възстановявания могат да доведат до увеличение или намаляване, така че да се спазят минимумите и максимумите, предвидени в рамките на отговорния договор. Например възстановяването на разходите за оптичната мрежа може да бъде увеличено, за да се спази минимумът на отговорния договор в случай на частично оборудване.
По същия начин този план отговаря на минималното покритие, предвидено в Указ № 2014-1025 от 8 септември 2014 г. относно допълнителните здравноосигурителни гаранции за служителите.
Съвместният управителен комитет, в рамките на мисиите, възложени му в член 4.2 от настоящото споразумение, може да направи някои технически и незначителни корекции, така че този режим да отговаря на спецификациите на отговорния договор.
Размерът на възстановяванията се определя, както следва:
| Хоспитализация | |
| Разходи за живот | Потребителски билет (MT) + 100% на базата за възстановяване (BR) |
| Хирургически такси | |
| Лекар, придържащ се към OPTAM, или OPTAM-CO, или CAS | Потребителски билет (MT) + 280% на базата за възстановяване (BR) |
| Лекар, който не е член на OPTAM, или OPTAM-CO, или | Потребителски билет (MT) + 100% на базата за възстановяване (BR) |
| Медицински такси | |
| Лекар, придържащ се към OPTAM, или OPTAM-CO, или CAS | Потребителски билет (MT) + 120% на базата за възстановяване (BR) |
| Лекарят не се придържа към OPTAM, OPTAM-CO или CAS | Потребителски билет (MT) + 100% на базата за възстановяване (BR) |
| Ежедневен болничен пакет | 100% от действителните разходи (FR) |
| Лична стая | Действителни разходи в рамките на 40 € на ден ограничено до 5 дни в случай на майчинство |
| Придружаващо легло за дете под 12 години | Действителни разходи в рамките на 23 € на ден при представяне на медицинско свидетелство |
| Транспорт на пациента | Потребителски билет (TM) |
| Технически и хирургически актове (хоспитализация и амбулаторно лечение) | |
| Лекар, придържащ се към OPTAM, или OPTAM-CO, или CAS | Потребителски билет (MT) + 250% на базата за възстановяване (BR) |
| ЛЕКАРЪТ НЕ СЛЕДВА НА OPTAM, ИЛИ OPTAM-CO, ИЛИ В СЛУЧАЙ | Потребителски билет (MT) + 100% на базата за възстановяване (BR) |
| Консултации/посещения | |
| ЛЕКАР, ПРИЛОЖЕН КЪМ OPTAM, ИЛИ КЪМ OPTAM-CO, ИЛИ СЛУЧАЙ | Потребителски билет (MT) + 70% на базата за възстановяване (BR) |
| ЛЕКАРЪТ НЕ СЛЕДВА НА OPTAM, ИЛИ OPTAM-CO, ИЛИ В СЛУЧАЙ | Потребителски билет (MT) + 50% на базата за възстановяване (BR) |
| Ниво на възстановяване на допълнителни такси | |
| Добавка за координация, добавка за бебета, нощно посещение, пътуване | Потребителски билет (TM) |
| Фармацевтични разходи | |
| Независимо от нивото на възстановяване на социалната сигурност | Потребителски билет (TM) |
| Рутинни медицински разходи | |
| Рентгенов | |
| Лекар, придържащ се към OPTAM, или OPTAM-CO, или CAS | Потребителски билет (MT) + 120% на базата за възстановяване (BR) |
| Лекарят не се придържа към OPTAM, OPTAM-CO или CAS | Потребителски билет (MT) + 100% на базата за възстановяване (BR) |
| Анализ | Потребителски билет (TM) |
| Медицински помощни средства | Потребителски билет (TM) |
| Всяко увеличение за медицински асистенти (нощни посещения; неделя, медицински асистенти пътуват) | Потребителски билет (TM) |
| Оборудване | |
| Ортопедия и протези (различни от зъбни и слухови) | 185% от базата за възстановяване (BR) |
| Слухов апарат | Действителни разходи в рамките на 1000 евро на устройство възстановени от социалното осигуряване |
| Зъболекарски | |
| Зъболекарски грижи | Потребителски билет (TM) |
| Инкрустация/наслагване | 300% от базата за възстановяване (BR) |
| Зъбните протези, възстановени и не възстановени от социалното осигуряване. Засегнати са само коронките върху живите зъби. | 230% от базата за възстановяване (BR) или 300% от базата за възстановяване (BR), ако предварителна оценка е представена на управителя и след като прочетете отговора на ges- притежател, който трябва да се намеси в рамките на 15 дни които следват искането |
| Ортодонтия, възстановена и не възстановена от социалната сигурност (в рамките на 6 семестъра) | 230% от базата за възстановяване (BR) или 280% от базата за възстановяване (BR), ако предварителната оценка е представена на управителя и след като прочетете отговора на ges- притежател, който трябва да се намеси в рамките на 15 дни които следват искането |
| Оптика, приета от социалното осигуряване Очила (1) По кадър: - възрастен - дете | 100 € 60 € |
| На чаша (1) | Вижте оптичната мрежа по-долу |
| Леща, приета или отказана от социалното осигуряване | 120 € на година и на бенефициент |
| Очна хирургия (2) | 250 € на око |
| Други | |
| Спа процедури: медицинска помощ, възстановена от социалната сигурност | Потребителски билет (TM) |
| Алтернативна медицина: процедури, които не са обхванати от социалната сигурност (по-специално остеопатия, хиропрактика, етиопатия (3) ...) | 30 € на сесия в рамките на 3 сесии годишно на бенефициент |
| (1) Ограничено до един елемент от оборудването (1 рамка и 2 лещи) за период от 2 години и за бенефициент, с изключение на медицинско предписание за различна корекция или за непълнолетни, в този случай ограничено до един чифт очила годишно. Продължителността се изчислява спрямо датата на придобиване на 1-во оборудване или 1-ви компонент на оборудването в случай на частично оборудване. (2) Чрез очна хирургия социалните партньори разбират рефракционна и подобна хирургия, която не е обхваната от социалната сигурност. (3) Възстановява се въз основа на подкрепящите документи, посочени в застрахователния договор за медицински практики, утвърдени от съвместния управителен комитет и изброени в застрахователния договор. | |