Чернодробна стеатоза, стеатохепатит, мастен черен дроб Гастроентерология Ръководство за заболявания
Мастен черен дроб, също известен като чернодробна стеатоза представлява мастното натоварване на черния дроб. Около 1 на 3 души страдат от чернодробна стеатоза.
Мастният черен дроб е не само диагноза на затлъстели хора, той може да се появи и при слаби хора. Стеатозата често е ултразвукова диагноза при асимптомно лице. Стеатозата може да се дължи на алкохолна или безалкохолна (NAFLD). Когато стеатозата е придружена от прогресивно възпаление на черния дроб (с увеличен черен дроб и повишени трансаминази), ние говорим за стеатохепатит. Предвид приема на алкохол има алкохолен стеатохепатит (ASH, алкохолен стеатохепатит) или неалкохолен стеатохепатит (NASH, безалкохолен стеатохепатит). Обикновената стеатоза, стеатохепатит и фиброза на черния дроб са различни еволюционни етапи от спектъра на чернодробните заболявания. За да изясним още по-добре терминологията, можем да кажем, че чернодробната стеатоза определя мастен черен дроб, който свързва чернодробно увреждане с различна тежест и има две основни причини: консумация на алкохол и метаболитни заболявания. Биохимично стеатозата е прекомерното натрупване на липиди (триглицеридни вакуоли) в хепатоцитите.
Както бе споменато по-горе, чернодробната стеатоза има 2 основни причини: излишък на алкохол и метаболитни заболявания. Въпреки че при повечето пациенти един от тези 2 рискови фактора може да бъде идентифициран, спектърът от фактори, които предразполагат към появата на стеатоза, е много по-широк:
- кардиометаболитни заболявания - диабет или преддиабет, хипертония, затлъстяване, дислипидемия (особено хипертриглицеридемия), метаболитен синдром, генетични метаболитни аномалии (заболявания на съхранението на гликоген, галактоземия, хомоцистинурия, тирозинемия), остър мастен черен дроб, саркоптоза, хипобеталипопротеинемия
- хранителни заболявания - храносмилателни байпаси, тежка загуба на тегло за кратко време, общо парентерално хранене, протеиново-калорично недохранване
- лекарства - амиодарон, метотрексат, дилтиазем, HIV антиретровирусни лекарства, кортикостероиди, тамоксифен, тетрациклин, естрогенни лекарства (контрацептиви)
- други състояния - възпалително заболяване на червата, HIV инфекция, вирусен хепатит, болест на Уилсън, болест на Refsum, болест на Weber-Christian
В зависимост от размера на липидните вакуоли в чернодробните клетки, стеатозата може да бъде микровезикуларна или макровезикуларна. Макровезикуларната форма е еволюционен етап на микровезикуларната форма, която обикновено се свързва с прекомерен прием на алкохол, диабет, затлъстяване или терапия с кортизон. Остър мастен черен дроб на бременността и синдром на Reye са форми на микровезикуларна стеатоза.
При неалкохолната стеатоза механизмът, който води до затлъстяване на черния дроб, е представен от инсулинова резистентност, нарушения на липидния и енергиен метаболизъм. При алкохолната стеатоза механизмът е представен от метаболитни и хранителни разстройства, както и от токсичността на алкохола върху митохондриите (като по този начин пречи на енергийния метаболизъм).
Стеатозата се счита за обратим и непрогресиращ процес, ако причинният фактор бъде прекъснат. Постоянството на алкохола или метаболитните нарушения може да доведе до чернодробна цироза с течение на времето.
Стеатозата може да бъде представена образно, когато има излишък от липидно натоварване от поне 25-30%.
През повечето време стеатозата протича безсимптомно, като се открива след рутинни тестове. Симптоматичните пациенти могат да се проявят с астения (умора), диспепсия или болка в десния хипохондриум. Рядко клиничната картина може да включва признаци на хроничен хепатит или цироза (асцит, жълтеница, оток - при тежки форми на стеатохепатит). Физикалният преглед разкрива хепатомегалия, а понякога и спленомегалия, стигми на хронично чернодробно заболяване или прекомерна консумация на алкохол (мускулна атрофия, панкреатит, етанолна кардиомиопатия).
Диагнозата на стеатоза най-често започва от изследването на пациент с повишени трансаминази (AST, ALT). Понякога други чернодробни ензими (алкална фосфатаза, GGT) могат да бъдат повишени. След изключване на вирусен хепатит (серология на вирус В и вирус С), следващата стъпка е образна оценка на черния дроб, най-често чрез ултразвук, който може да разкрие хиперехогенна черен дроб. CT и MRI изображенията също могат да диагностицират стеатоза. Ако пациентът заяви прекомерна консумация на алкохол, се установява диагнозата алкохолна стеатоза, а ако той отрича - безалкохолна стеатоза. През повечето време пациентите не са честни относно приема на алкохол, поради което семейството трябва да бъде попитано, GGT трябва да се дозира и съотношението на Ritis да се изчисли (GOT/GPT> 2 аргумента за етиолова етиология и стойност под 2 за безалкохолна етиология). Липидният профил често се променя в смисъла на хиперлипидемия с хипертриглицеридемия (понякога и с хиперхолестеролемия), а гликемията се увеличава. Феритинът и сидеремията са повишени и насищането с трансферин е ниско при пациенти с NASH. Може да са необходими изследвания на метаболизма на желязото и медта и панел от автоимунни антитела (ANA, ASMA, anti-LKA), за да се изключат други причини за хепатит.
Тъй като ултразвукът не може да направи разлика между проста стеатоза, стеатохепатит или фиброза, може да са необходими допълнителни изследвания за стадий на чернодробно заболяване. Диагнозата на стеатохепатит е хистопатологична и може да бъде посочена само въз основа на пункция на чернодробна биопсия, но тази инвазивна процедура се препоръчва само при тежки форми или в случаи на несигурна диагноза. Биопсията също така позволява NASH/NAFLD стадиране (въз основа на степента на стеатоза, възпаление, балониране и фиброза), според класификацията на Brunt. Като алтернатива на чернодробната биопсия се появиха неинвазивни тестове като Fibromax - SteatoTest (който съчетава 6 параметъра: FibroTest-ActiTest, индекс на телесна маса, холестерол, триглицериди, кръвна захар, възраст и пол). При пациенти с метаболитни рискови фактори SteatoTest е полезен при оценка на чернодробната стеатоза и намалява нуждата от чернодробни биопсии (Poynard et al). Чернодробната еластография (FibroScan) е друг неинвазивен метод, който позволява оценка на степента на чернодробна фиброза и степента на стеатоза (с помощта на модула CAP, параметър за контролирано внимание).
Трябва да се направи диференциална диагноза с дефицит на алфа1-антитрипсин, автоимунен хепатит, целиакия, лекарствен хепатит, хемохроматоза, вирусен хепатит, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, интоксикация с витамин А, болест на Уилсън, заболяване на щитовидната жлеза.
Лечението може да бъде патогенно (адресирано към инкриминираните механизми, благоприятстващи мастното натоварване на черния дроб) или етиологично (адресирано към причината - например спиране на консумацията на алкохол). Винаги когато е възможно, лечението трябва да е насочено към стеатоза. В противен случай лечението на болестта се състои в лечение на съпътстващи заболявания: затлъстяване, дислипидемия, диабет, хипертония. Диетата с ниско съдържание на мазнини и високо протеини, прогресивната загуба на тегло, упражненията и въздържането от алкохол са важни части от лечението. Бариатричната хирургия може да доведе до биохимично и хистологично подобрение на чернодробната стеатоза при голяма част от пациентите. Като медикаментозно лечение се препоръчват хепатопротектори, жлъчни киселини (урзодиол), витамин Е и С, инсулинови сенсибилизатори (метформин, тиазолидиндион), понижаващи липидите лекарства (статини, гемфиброзил, езетимиб) или орлистат.
В еволюцията могат да се появят усложнения като чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином. Прогресията до цироза е по-бърза в случай на съжителство на хроничен вирусен хепатит, лош контрол на хипергликемия/хиперлипемия и алкохолна етиология.
Мазният черен дроб също е свързан с повишен сърдечно-съдов риск, за който писах тук.
Прогнозата за стеатоза е добра, ако се прекъсне консумацията на алкохол и се постигне добър контрол на рисковите фактори. Въпреки това, мастният черен дроб не е напълно доброкачествено образувание. Цироза се наблюдава при 1-2% от пациентите със стеатоза в рамките на 20 години и при 10-12% от пациентите със стеатохепатит в рамките на 8 години.