Чернодробна и орална контрацепция; FMC-HGE
образователни цели
- Знайте кой чернодробен мониторинг трябва да се предлага при пациенти на орална контрацепция
- Познайте чернодробните противопоказания за орална контрацепция
- Установяване дали микродозната орална контрацепция е променила класическите данни
Въведение
Оралната контрацепция (OC) се използва от повече от 100 милиона жени [1]. Съдържанието на етинилестрадиол, първоначално 150 µg в началото на 60-те години, бързо беше намалено поради сърдечни и тромбоемболични усложнения, за да достигне 15 до 20 µg в хапчетата от последно поколение, и комбинирано хапче, комбиниращо синтетичен прогестаген с естествен естроген (естрадиолов валерат/диеногест ) е одобрен през 2009 г. В същото време нивото на синтетичните прогестини намалява от 5 до 10 пъти и новите съединения позволяват да се намалят андрогенните странични ефекти. Чернодробните усложнения на ОК сега са по-редки и патогенезата им е по-добре разбрана.
Орални контрацептиви и холестаза
Индуцираните от CO холестази, за които се съобщава за първи път преди повече от 50 години, се наблюдават главно с хапчета от първо поколение преди 80-те години. Въпреки това разпространението им остава ниско, около 1/10000 в Европа и Северна Америка, по-високо в някои региони като Швеция или Чили, което показва генетично предразположение [2, 3]. Тези холестатични атаки са възникнали през първите шест месеца от лечението, най-често по време на първия или втория цикъл [4]. Картината обикновено съчетава сърбеж, понякога изтощаващ и жълтеница, обикновено умерена. Лабораторните аномалии включват повишена алкална фосфатаза и билирубин и умерена хипертрансаминаземия при приблизително две трети от пациентите [4]. Хистологично това е чиста холестаза, преобладаваща в центролобуларната област. Прекратяването на молекулата е свързано с регресия на жълтеница в рамките на няколко седмици [4]. Холестазата се повтаря, когато контрацептивът е въведен отново. Тази много характерна картина стана изключителна с развитието на мини-тогава микродозирани хапчета.
Тези остри холестатични атаки са свързани с дозозависимите инхибиторни ефекти на естрогена върху жлъчната секреция. Депресиращият ефект е тясно свързан с наличието на бета-глюкуронилиране върху въглерод 17. Механизмите, които участват, вероятно са многофакторни. По-специално, естрогените увеличават пропускливостта на стегнатите междухепатоцитни връзки, причинявайки обратно разсейване на жлъчката от каналикулярното пространство към отделението на кръвта [5]. Те също така намаляват експресията на няколко транспортери на жлъчка на нивото на базолатералния полюс (NTCP, OATP) и на каналикулярния полюс (Bsep и Mrp2) на хепатоцита [6-8].
Взети заедно, тези данни показват, че рискът от индуциран от CO холестатичен хепатит сега е изключителен, с изключение на пациентите с конституционни аномалии при определени транспортери на жлъчката.
Орална контрацепция и съдови чернодробни заболявания
Контрацепция и тромбоемболичен риск
Тромбоемболичният риск, свързан с OC на естроген-прогестагена, е докладван за първи път през 1961 г. [15]. Хапчето увеличава относителния риск от венозна тромбоза с фактор от 3 до 6, който въпреки това остава нисък, с инцидент при приблизително 1/2000 до 3500 потребители [16-17]. Включените механизми са многофакторни и комбинират модификации на прокоагулант, антикоагулант и фибринолитични каскади [16]. По-специално, OC причиняват придобита резистентност към протеин С [18], тежестта на който е свързана с риска от тромбоемболия. Венозна тромбоза се наблюдава най-вече през първата година от лечението. Тромботичният риск е свързан с дозата на естрогена и вида прогестин [19-20] и дезогестрел или гестоден, присъстващи в микродозните хапчета, използвани в момента, са свързани с по-висок риск от левоноргестрел или норетитестостерон [19]. От друга страна, няма повишен риск от тромбоза в случай на чиста прогестинова контрацепция [19]. И накрая, наличието на вродено протромботично заболяване е свързано с много висок риск от тромбоза в случай на ОС, който е най-висок при субекти с фактор V мутация на Лайден [16].