Центровете задействат мързеливите черва
Сериозната дисмотилитет на червата често се диагностицира късно. Защо това е и как тези нарушения могат да бъдат лекувани, обяснява PD Dr. Интервю с Jutta Keller.
На
PD Dr. Jutta Keller
Действително положение: Ръководител на стомашно-чревната функционална диагностика в Медицинската клиника на Израелската болница в Хамбург
Кариера: 1994 държавен изпит, 1996 дисертация, допълнително обучение за интернист и разработване на гастроентерологична функционална диагностика в Israelitisches Krankenhaus Hamburg. 2006 изследователски престой в клиниката Mayo в Рочестър, САЩ. Старши лекар от 2006 г. 2005/06 председател на Германското общество по неврогастроентерология и подвижност (DGNM). 2007 хабилитация и 2008 venia legendi.
Фокус: Синдром на раздразненото черво, нарушения на чревната моторика, възпалителни заболявания на червата, участие в различни консенсусни препоръки на DGVS и DGNM за функционална диагностика в стомашно-чревния тракт. Водеща роля в насоката S3 за диагностика и терапия на нарушения на чревната моторика.
Лекарски вестник: Госпожица д-р Keller, нарушения на чревната моторика засягат голям брой хора, но тежките хронични форми са малко известни. Защо така?
PD Dr. Юта Келер: Това е особено, защото няма много центрове, които могат да диагностицират тежка дисмотилитет. Това често изисква много сложни технически методи, които не са налични във всяка университетска клиника. В допълнение, някои от тези разстройства са редки, така че се обмисля по-малко.
Появяват ли се тези нарушения на чревната моторика като първични клинични картини или за предпочитане са вторичен симптом на други основни заболявания?
Мазе, изба: Това зависи, наред с други неща, от възрастовата група, която гледате. Ако в детството вече се появят тежки нарушения на моториката, това са предимно вродени нарушения.
При възрастни е важно да се търсят основните състояния, които могат да причинят нарушения на чревната моторика. Те включват някои неврологични заболявания или някои ендокринологични заболявания. Тежки нарушения на чревната подвижност могат да възникнат в контекста на захарен диабет.
Когато се търси причината обаче, човек често не открива отключващо основно заболяване и ще разглежда клиничната картина като основна.
Бихте ли дали пример?
Мазе, изба: Тежките разстройства на чревната моторика са кръстени главно на симптомите, които предизвикват, и на органа, в който се появяват. Всички те могат да изглеждат както първични, така и вторични, например като хронична чревна псевдообструкция (CIPO), най-тежката форма на нарушение на подвижността на тънките черва.
Например, ние виждаме CIPO като вторичен при пациенти с болестта на Паркинсон. Генетичните нарушения играят роля в някои от тези клинични картини, но досега не са били открити при "рутинна диагностика". Често, въпреки всички грижи, не можем да намерим причина за разстройството на моториката.
Има ли общ патофизиологичен корелат на нарушения на чревната моторика?
Мазе, изба: Откриваме или неврологично разстройство, засягащо мозъка или гръбначния мозък, но най-често чревната нервна система. Възможно е също чревните мускули да са болни, така че „нервните команди“ да не могат да бъдат изпълнени.
Освен това има мезенхимни нарушения с количествени и/или морфологични клетъчни промени, както и нарушения на някои модифицирани мускулни клетки, интерстициалните клетки на Cajal (ICC), които посредничат между нервите и чревните мускули.
Има симптоматично припокриване между нарушения на чревната моторика и синдром на раздразнените черва. Може ли това да се разграничи клинично и анамнестично от нарушения на чревната моторика и механични препятствия?
Мазе, изба: Това често не е възможно при леки форми на нарушения на чревната моторика, особено след като знаем, че моделите на чревни движения също могат да бъдат нарушени при синдром на раздразнените черва.
Ако обаче има тежки варианти, при които нарушенията на моториката сами по себе си обясняват цялата клинична картина, например в случай на чревна псевдообструкция, тогава има диференциращи признаци.
Например при синдром на раздразнените черва не се случва пациентите да развият видими промени при образни тестове, като силно разширени контури на червата.
Пациентите с раздразнени черва често се оплакват от допълнителни извънчревни оплаквания като главоболие или болка в прикрепванията на сухожилията. Ако, от друга страна, има признаци на други неврологични разстройства, например нарушение на изпразването на пикочния мехур, това по-скоро показва "истинско" разстройство на подвижността на червата.
Насоките S3 за разстройства на чревната моторика, написани от вас и вашите колеги по темата, показват, че тежките разстройства на подвижността са сложни и често редки заболявания. Какъв шанс има човек да достигне до диагноза в разумен срок?
Мазе, изба: Това зависи от това колко често, колко остра и колко тежка е клиничната картина и колко внимателни са изследващите лекари.
Правилно и важно е, че в случай на съответни оплаквания първо се изясняват по-чести съмнения за диагноза, като хронични възпалителни заболявания на червата, сраствания или туморни заболявания. Проследяваме това с кръвни тестове, ендоскопия, сонография и други образни методи.
Ако такива стандартни изследвания не доведат до новаторски констатации, диагностиката на пациенти със сериозни оплаквания не трябва да спира дотук.
Можете ли да дадете пример за нарушение на моториката?
Мазе, изба: 45-годишна жена е претърпяла сериозна катастрофа с мотоциклет с наранявания на гръбначния и гръбначния мозък, включително парализа на крайниците, около десет години преди да ни бъде представена. Те бяха отстъпили, но остана един упорит запек, който с времето се влошаваше.
Изследвахме подробно този пациент, извършихме пълна диагноза на подвижността на стомашно-чревния тракт и на практика регистрирахме само нормални находки. Тестът на Хинтон, с който успяхме да определим силно забавено време за преминаване на дебелото черво, беше изключение.
Пациентът също не успя да отпусне аноректалния сфинктер достатъчно по време на движение на червата и сфинктерът не се отвори навреме.
Всички опити за консервативна терапия се провалиха, поради което вече бяхме обмисляли колектомия. Първо обаче имаше двумесечен опит за терапия с обучение за биологична обратна връзка, за да се подобри функцията на изпразване. Това беше успешно и операцията може да бъде отменена.
Следователно забавеното преминаване през дебелото черво трябвало да се тълкува като „заден ход“ и пациентът страдал от лечима дисинергия на тазовото дъно.
Така че мога само да препоръчам: Ако има тежки оплаквания, които не могат да бъдат обяснени със стандартни диагностични методи, тези пациенти трябва да бъдат насочени към гастроентерологичен център, където могат да се извършват специфични диагностични методи, особено измервания на чревната подвижност.
повече по темата
Сериозната нарушена подвижност на червата често се диагностицира късно. Това не се дължи само на липсата на информираност. За причините можете да прочетете в досието за гастроентерология на "Ärzte Zeitung" .
Как може да се намери такъв център?
Мазе, изба: Сложни методи за измерване на чревната подвижност се предлагат от може би шест до десет специализирани центъра в Германия. Гастроентеролозите, които получават съответната информация на специализирани конгреси, могат да помогнат най-добре, в противен случай можете да я изследвате в Интернет.
Какво искате от семейния лекар и резидентните интернисти по отношение на диагностиката?
Мазе, изба: Основната ми грижа са пациенти с тежки симптоми. Ако нормалната диагноза е изчерпана с вас и не е довела до осезаеми резултати и ако на пациента не може да се помогне с диетични промени и други мерки, той трябва да бъде изпратен на специалист. Това значително би съкратило пътя, който някои от тези пациенти са изминали.
Как изглежда градуирана диагноза в такива случаи в Хамбург?
Мазе, изба: Ако предварителната диагноза все още не е изяснила всички параметри на вторичните форми на нарушения на подвижността, например редки имунни заболявания, ние ще го направим. Като правило това е обикновен кръвен тест. Също така е важно целият стомашно-чревен тракт да се изследва с помощта на образи. При много от пациентите, които идват при нас, например, тънкото черво все още не е хванато.
Там може да има и сраствания, стенози или дивертикули, които могат да обяснят симптомите. При пациенти със значителни симптоми тестваме транспортната функция на целия стомашно-чревен тракт.
Това често са прости тестове за дишане, които могат да ни кажат колко бързо стомахът и тънките черва транспортират хранителната каша.
В допълнение има гореспоменатия тест на Хинтон за дебелото черво с рентгеноконтрастни пелети, които пациентът е погълнал в продължение на няколко дни, последвани от рентгенови лъчи, които показват разпределението на пелетите в червата и екскрецията.
Моделите на движение на тънките черва и, в зависимост от основните симптоми, тези на дебелото черво се записват, за да се види дали чревните мускули са твърде слаби или нервната регулация е нарушена.
Може да се посочи и молекулярно-генетична диагностика?
Мазе, изба: Това е рядко. Освен болестта на Hirschsprung, има малко известни параметри, които да търсите. Като цяло молекулярната генетика също няма да има терапевтични последици.
Изключение правят семействата, в които по-често се срещат тежки форми на разстройства на двигателната дейност. Съответните дефекти могат да бъдат открити по-рано при тях, без например да се налага да излагате децата на сложна диагностика на подвижността.
Едва ли има прокинетици, които да действат върху тънките и дебелите черва. Какви са шансовете да бъдете терапевтично успешни при тежките форми на нарушения на чревната моторика?
Мазе, изба: Вече има прокинетици, които действат върху тънките и дебелите черва, но те не са одобрени за посочените показания. От една страна, това се отнася за добре познатите инхибитори на ацетилхолинестеразата, които обаче са свързани с много нежелани ефекти. Прукалоприд, който е одобрен за жени с хроничен запек, действа върху рецепторите, които са разпределени в стомашно-чревния тракт.
Имали сме добър опит с него при тежко засегнати пациенти с чревна псевдообструкция; има и малки проучвания с добри резултати. Но няма одобрение, което води до проблеми с предписването в случай на продължителна терапия.
В крайна сметка винаги лекуваме симптоматично. Трябва да осигурим храненето на пациентите, ако е възможно като хранене през устата, ако е необходимо с допълнителни храни или предимно течна храна, която може да се транспортира по-лесно.
Ако подвижността е твърде ниска, ние се опитваме да стимулираме с лекарства, опитваме се да забавим спастичните модели на движение. Ако бактериалният свръхрастеж се развие поради недостатъчен чревен транспорт, антибиотичната терапия е полезна за много от тези пациенти.
Когато е възможно, се използват антибиотици, които остават в червата и не се усвояват системно. Ако симптомите са силно изразени, вече не можем да храним пациента през устата. След това е показано парентерално хранене.
Рядко може да се наложи трансплантация на тънки черва, дори ако последната вече не е достатъчно успешна.
Могат ли пациентите сами да направят нещо, за да подобрят положението си?
Мазе, изба: Споменатото по-горе обучение за биологична обратна връзка е полезно само в случай на нарушено движение на червата; това е сравнително лек вариант на нарушение на моториката, който може да има сериозни ефекти.
Ако всъщност има структурни нарушения в червата по смисъла на ентерична невропатия или миопатия, невро-глиопатия или мезенхимопатия, пациентите могат да променят диетата си на лесно транспортируема храна, но в крайна сметка поведението им трудно може да подобри хроничната клинична картина.