Целиакия в зряла възраст Хамелеонът на медицината
Клиничната картина на целиакия е сложна: само няколко страдащи страдат от класическите стомашно-чревни симптоми; много често изобщо нямат симптоми. Ако тези пациенти останат нелекувани, те имат повишен риск от дългосрочни усложнения като безплодие, остеопороза или злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт.Ирен Млекуш
Като автоимунно заболяване, целиакия е комбинация от генетични, имунологични и екзогенни фактори.Над 99% от хората с целиакия имат HLA хаплотип DR3-DQ2 и/или DR4-DQ8 на хромозома 6p21. За разлика от това, делът на общото население е само 30 до 40 процента. Хомозиготността за HLA DQ2 е по-често свързана с класически симптоми, сложни курсове и повишен риск от свързани с ентеропатия Т-клетъчни лимфоми (EATL). Други не-HLA гени, които благоприятстват предразположението към цьолиакия, вече са открити, но тяхното влияние все още не е потвърдено. „HLA типизирането е важно, когато се изследват роднини с отрицателни антитела или пациенти на безглутенова диета преди поставяне на диагнозата“, обяснява Унив. Проф. Харалд Фогелсанг от Клиничния отдел по гастроентерология и хепатология към Университетската клиника по вътрешни болести III във Виена.
Вероятно голям брой неотчетени случаи
Има пет форми на цьолиакия. "Класическата форма на целиакия е напълно развитата форма с малабсорбция в детска възраст", казва Тилг. Пациентите с многобройни стомашно-чревни симптоми, които са или хронични, или редовно повтарящи се, са серологични и хистологично положителни. Симптоматичната цьолиакия се характеризира само с незначителни стомашно-чревни симптоми; в тази форма преобладават извънчревните симптоми. Повечето от засегнатите страдат от анемия, дефекти на зъбния емайл, остеопороза, повишени трансаминази, неврологични симптоми, безплодие и различни асоциирани автоимунни заболявания. Тъй като пациентите също са серологично и хистологично положителни, тази група отдавна е описана като атипична. Vogelsang вече не намира термина атипична целиакия подходящ, тъй като около 60% от новите диагнози вече не следват типичния диагностичен път.
Пшенична алергия и нецелиакална пшенична чувствителност
Тъй като синдромите на непоносимост към зърнените култури включват пшенична алергия и нецелиакична пшенична чувствителност (NCGS), както и целиакия, е важно да се измерват антитела срещу трансглутаминаза преди започване на безглутенова диета, според Vogelsang. По принцип всички тези заболявания се възползват от диета без пшеница или без глутен, но тъй като това е много сложно, трябва да се прави само ако предимствата надвишават ползите. „Като диференциална диагноза синдромът на раздразнените черва, алергията към пшеница и NCGS като клиничен синдром с около шест процента трябва да се сравняват с целиакия с около един процент“, отбелязва Фогелсанг. Пшеничната алергия е IgE-медиирана, проявява се чрез коремна болка и диария и не показва структурни промени. Клинично NCGS е много подобен на цьолиакия, но няма биохимични, имунологични или хистологични маркери за диагностика. Патогенезата не е ясно разбрана, но освен глутен, други зърнени компоненти като инхибитори на амилаза трипсин и фруктани вероятно ще играят роля. Диета с ниско съдържание на глутен обикновено е достатъчна за тези пациенти.
Случайна находка: субклинична целиакия
Субклиничната форма не показва симптоми; въпреки това се откриват положителни констатации на антитела в допълнение към хистологията на Марш-Оберхубер тип (II и) III - често като случайна находка. Други наименования в тази класификация са асимптоматична или тиха целиакия. „Терминът тиха целиакия вече не се използва“, отбелязва Тилг. Някои пациенти забелязват изчезването на субклиничните симптоми, които преди това не са били възприемани като патологични след започване на безглутенова диета. Потенциалната цьолиакия също е без симптоми, но в серологията има повишени антитела с относително нормални хистологични находки. „Класификацията по Марш I не е достатъчна за диагностициране на цьолиакия и може да има много други причини - казва Тилг -„ цьолиакия често се комбинира със синдром на раздразнените черва “. Пациентите с потенциална цьолиакия са изложени на висок риск от развитие на цьолиакия. Те често имат генетично разположение и следователно трябва да бъдат контролирани. "Ако биопсията не разкрие никаква вилозна атрофия, а положителни антитела, положителната HLA диагноза показва потенциална цьолиакия", казва Vogelsang.
И двамата експерти препоръчват серологията като първата стъпка в диагностиката. „С антителата за трансглутаминаза IgA и IgG серологичната диагностика е 95 процента точна“, подчертава Тилг, тъй като проучванията показват, че до осем процента от пациентите с целиакия страдат от селективен дефицит на IgA, което води до фалшиво отрицателен резултат общ IgA също трябва да се определи. Ако се установи дефицит на IgA, трябва да се изключат възможни причини за атрофия на ворсинки като гиардиаза, свръхрастеж на тънкочревни бактерии или синдром на променлива имунна недостатъчност. "Определянето на ендомизиални антитела също е много чувствително, но по-сложно от диагностиката", казва Тилг. От друга страна, тестването за глиадинови антитела "вече не играе роля днес". Както тестовете за антитела, така и хистологичните изследвания трябва да се проведат преди започване на безглутенова диета, за да се избегнат фалшиво отрицателни резултати. Дори след шест до дванадесет месеца диета без глутен, 80 процента от пациентите с целиакия показват отрицателна серология; след пет години строга диета, повече от 90 процента са отрицателни.
Отрицателна серология: след това HLA типизиране
„Около пет процента от пациентите с целиакия са серологично отрицателни“, посочва Тилг. Често това са пациенти с незначителни хистологични промени или такива, които вече са започнали безглутенова диета. Ако има клинично подозрение за цьолиакия, също трябва да се извърши HLA типизиране. Фогелсанг обобщава: „HLA типизирането може да послужи за изключване на целиакия при диета без глутен“. Tilg припомня, че всички пациенти с целиакия са или HLA-DQ2, или HLA-DQ8 положителни. По този начин свойствата на HLA са от една страна рисков фактор, но са подходящи и за диагностика на изключване.
Златният стандарт при диагностицирането на цьолиакия е биопсията на дванадесетопръстника. Въпреки това диагнозата никога не трябва да се основава само на хистологичните резултати. Най-малко четири биопсии трябва да бъдат взети от низходящата част на дванадесетопръстника. Две допълнителни биопсии от дуоденалния глобус увеличават информативната стойност на изследването. Хистопатологично могат да бъдат установени диференциални диагнози на цьолиакия със или без атрофия на вили и повишен IEL, като инфекции, свързани с хеликобактер, синдром на раздразнените черва, микроскопичен колит, бактериален свръхрастеж в тънките черва или екзокринна панкреатична недостатъчност. Описана е и картина, подобна на целиакия, при употребата на олмесартан, микофенолат и лозартан. Пациенти с положителна серология, които или отказват ендоскопия, или за които изследването не може да бъде извършено, могат да бъдат изследвани с видеокапсулна ендоскопия.
Единственото решение: диета за цял живот
Понастоящем не се предлага алтернативна терапия на диетата. „Улесняването на диетата се изследва. За съжаление все още няма дългосрочни резултати “, съобщава експертът. Той обаче посочва, че се работи по ензимни препарати за разграждане на глутена. Тилг добавя: „Концентрацията на глутен в съвременната пшеница се е увеличила неимоверно. Може би това е друг рисков фактор. " Тилг също съжалява, че в момента няма превантивна стратегия. Изследването се занимава, наред с други неща, с укрепването на плътни връзки чрез блокада на зонулиновите рецептори, имунологични подходи, ваксинации и десенсибилизация.