Целиакия (глутенова ентеропатия)

Глутенова ентеропатия, познат като цьолиакия, е хронично, имунологично медиирано храносмилателно разстройство, което подчертава трайна непоносимост към глутен, с неблагоприятни ефекти върху чревната лигавица.

глутен натрупва категорията протеини, открити в зърнените култури (пшеница, ечемик, овес, ръж).

По отношение на честотата на заболяването 1 на 100 деца е диагностицирано с това заболяване, считано за една от най-честите хронични патологии, срещани в педиатрията.

Значението на болестта се предполага от типичната проява, а именно синдрома на малабсорбция и неговите последици върху човешкото тяло, но също така и от необходимостта да се прилага и спазва правилната диета.

Важно е да се разграничи цьолиакия (последицата от която е вилозно разрушаване на чревната лигавица) от глутенова чувствителност, която има подобни симптоми, но не причинява хистопатологични промени в храносмилателния тракт. (1, 3)

Причини и рискови фактори

Факторите, които ускоряват появата на болестта, не са напълно изяснени, но е известно, че тя има генетичен компонент, който определя появата на болестта в семейства с актуална медицинска история на целиакия. По този начин детето има повишена податливост към развитие на глутенова ентеропатия, ако е засегнат един от родителите или бабите и дядовците. (6, 9)

Гените, отговорни за наследствено предаване са част от системата HLA (човешки левкоцитен антиген) и са представени от HLA-DQ2 и HLA-DQ8, разположени върху хромозома 6. Изследователите смятат, че наличието на гени обозначава необходимо условие, но не е достатъчно за заболяването. По този начин наличието на отговорни гени излага детето на значително повишен риск, което изисква внимателно наблюдение на специфични антитела и наблюдение на появата на характерни симптоми. (6, 7)

Допълнителен рисков фактор, който може да определи наличието на глутенова ентеропатия, е нейната връзка с други автоимунни заболявания или генетични синдроми, като: диабет тип I, автоимунен тиреоидит на Хашимото, херпетиформен дерматит (болест на Дюринг Брок), синдром на Sjogren, синдром на Даун, Търнър и Уилямс. (2)

Херпетиформен дерматит Duhring Brocq е автоимунно заболяване на кожата, характеризиращо се с наличие на симетрични папуло-везикуларни лезии, подчертани в горните и долните крайници (лакти и колене), седалището, багажника и шията. Хистопатологичното изследване разкрива гранулирани IgA отлагания, патогномонични за заболяването. Връзката с целиакия се потвърждава от регресията на симптомите към терапевтичното поведение, специфично за глутеновата ентеропатия (диета без глутен).

Асоциация на целиакия с диабет тип I се определя от общия генетичен риск (специфичен HLA генотип). В допълнение, приблизително 5-10% от пациентите с диабет тип I имат положителни тъканни антитрансглутаминазни антитела и след извършената чревна биопсия, 75% от тях показват промени. В този случай Американската диабетна асоциация препоръчва скрининг за глутенова ентеропатия в началото на диабет тип I. (11)

Патофизиологични механизми

Патогенезата на глутеновата ентеропатия е насочена към задействащия стимул, представен от поглъщането на глутен, наличието на специфичния доминиращ ген HLA-DQ2 или HLA-DQ8 и серологичната идентификация на тъканни антитрансглутаминазни антитела при 95% от засегнатите лица. (11)

Поглъщане на глутен - родов термин, използван за протеини, съдържащи се в зърнените култури, причинява появата на патологични процеси върху чревната лигавица, с унищожаване на ентероцитите и тотална или субтотална вилозна атрофия. Гликопротеините, съдържащи се в различни зърнени култури, са пшеничен глиандин и глутен, ечемичен хордеин, ръжен секалин, царевичен зеин, овесени овесени ядки и оризен оризенин. Аминокиселинните последователности, отговорни за целиакия, се намират в зърнените култури: пшеница, ечемик и ръж. По този начин, зеинът, фуренинът и оризенинът в царевицата, овеса и ориза не се считат за причина за хистопатологични промени, залегнали в основата на глутеновата ентеропатия. (8)

Знаци и симптоми

Симптомите на цьолиакия са разнообразни, като са известни над 200 признака и симптоми, свързани с поглъщането на храни на базата на глутен и последствията от синдрома на малабсорбция. (4)

Специфични признаци и симптоми се отнасят до промени в стомашно-чревната, мускулно-скелетната, дихателната, бъбречната, репродуктивната, нервната система, както и имунологични, хематологични или дерматологични аномалии.

Клиничната картина, характерна за кърмачета и деца е предимно представен от храносмилателни симптоми включващи запълнен с обем корем, метеоризъм, коремна болка, диария или запек, повръщане. Други свързани клинични характеристики са раздразнителност, умора и дефицит на тегло и ръст. Недохранването често е следствие от цьолиакия, обективното изследване на детето разкрива корема отпуснат обем, слабо подчертани мускули (особено мускулите на седалището). Не са изключени обаче случаи на затлъстяване и наднормено тегло при наличие на целиакия.

Класическата клинична картина, която се появи през първите години от живота на детето (коремна болка и разтягане, недохранване, загуба на тегло и дефицит на ръст), се нарича от клиницистите "айсбергът на целиакия". (11)

тийнейджъри може да има подобни стомашно-чревни симптоми (диария или запек), към които се добавят увреждане на зъбните редици, забавен пубертет и алопеция аерата (пелада) - автоимунно заболяване, характеризиращо се с косопад върху определени добре дефинирани области на скалпа. (2)

Увреждането на чревната лигавица води до появата на синдрома на малабсорбция, който го причинява значителен дефицит на витамини:

дефицит на витамин D, който в тежки случаи може да причини хипокалциемия и тетания;
дефицит на витамин К, с появата на вторични коагулопатии;
Дефицит на Fe и фолиева киселина, последицата от които е анемия. (11)

Важен аспект, който трябва да запомните, е, че липсата на симптоми не означава изключване на диагнозата глутенова ентеропатия, което е необходимо за извършване на специфични параклинични изследвания.
По този начин, асимптоматичната глутенова ентеропатия може да бъде латентна или безшумна.

Латентна асимптомна целиакия се характеризира с:

липса на специфични симптоми;
хистопатологичното изследване на чревната лигавица разкрива нормалния външен вид;
серологичните изследвания са положителни.

В тази ситуация целиакия не е налице, но болестта може да се развие в бъдеще.

Тиха асимптомна целиакия се характеризира с:

отсъствието или наличието на незначителни симптоми;
промени в слоя на чревната лигавица, открити при хистопатологично изследване;
положителни серологични изследвания.

Хората, податливи на тиха асимптоматична цьолиакия, са роднини от първа степен на засегнатите, пациенти със синдром на Даун и такива с диабет тип I (12).

Защо клиничната картина на цьолиакия варира от дете на дете?

Симптомите на глутенова ентеропатия често са разнообразни, повлияни от следните фактори:

кърменето играе важна роля, защото кърмените деца за по-дълъг период от време ще развият характерните симптоми по-късно от децата, чието кърмене е спряно рано;
възраст на поява на симптомите;
възрастта, на която глутенът е бил въведен в диетата;
количеството консумиран глутен;
етапа на еволюция на болестта. (3)

Диагностична

Ранното диагностициране на цьолиакия е особено важно, тъй като предотвратява появата на последващи генетични аномалии, както и допълнителни усложнения на заболяването. (4)

Серологичното изследване е първата стъпка в параклиничната оценка на детето, след предварителна клинична оценка на детето (признаци и симптоми, обективно изследване). Тестовете, необходими за диагностициране на глутенова ентеропатия, са: анти-глиандинови антитела, анти-ендомизиеви антитела (срещу структура на чревната лигавица), тъканни анти-глутаминазни антитела. Наскоро бяха въведени антитела срещу жлезите (anti-DGP). Най-надеждната категория за изследване на антитела е тази на имуноглобулин А, но ако се установи тотален дефицит на IgA, може да се измери титърът на антителата срещу имуноглобулин G (IgG). (7, 11)

Специфичност на чувствителността
IgG антитела срещу жлезата 69-85% 73-90%
IgA антитела срещу жлезата 75-90% 82-95%
Антитела на антиендомизиум Ig A 88-99% 90-100%
IgA тъканни антитрансглутаминазни антитела 90-100% 94-100%.

Серологичната оценка е показана в зависимост от наличието или липсата на симптоми:

ако са налице специфични симптоми, се препоръчват следното: тъканни антитрансглутаминазни антитела и общ IgA;
ако симптомите отсъстват, но има значително повишен риск, се посочва оценка на същите параметри, а допълнително се препоръчват анти-ендомизиеви IgA антитела и генетични тестове. (12)

Резултатите от серологичната оценка показват необходимостта от извършване на хистопатологично изследване за установяване на категоричната диагноза. Отрицателното серологично изследване може да изключи диагнозата на цьолиакия, но в случай че се открие тотален дефицит на IgA и са налице симптомите, характерни за заболяването, се подозира диагнозата за цьолиакия, трябва да се направи чревна биопсия, за да се потвърди или отхвърли диагнозата на цьолиакия. Освен това, ако детето има тотален дефицит на IgA, могат да се вземат предвид антитела срещу IgG IgG и тъканни IgG антитрансглутаминаза.

Важно е да се отбележи, че серологичното изследване е вероятно, ако диетата на детето съдържа глутен. По този начин, ако глутенът бъде изключен от диетата по време на тестването, резултатите могат да бъдат фалшиво отрицателни.
Фалшиво положителни резултати от антитела срещу антитрансглутаминаза в тъканите могат да бъдат открити и при деца с диабет тип I, тиреоидит на Хашимото или синдром на Даун. Следователно е необходимо резултатите да се сравняват с допълнителни серологични изследвания на антиендомизиеви антитела или в някои случаи оценка на хистопатологичното изследване. (5)

Генетично тестване показан е, когато детето е изложено на риск от развитие на болестта (засегнати роднини от първа степен, синдром на Даун, диабет тип I, тиреоидит на Хашимото). Наличието на алели, отговорни за генетичната ентеропатия, е състояние на заболяването, но не е достатъчно за потвърждаване на диагнозата. По този начин, ако отговорните гени (HLA-DQ2 и HLA-DQ8) на хромозома 6 са налице, е необходимо да се наблюдава детето чрез тестване за антитела. (6)

Лечение

Лечението на глутенова ентеропатия е представено от безглутенова диета и продължава цял живот. Безглутеновата диета причинява регресия на симптомите и повторното въвеждане на глутен в диетата може да доведе до рецидив.
Драстичните промени в диетата на детето могат да бъдат трудно поносими първоначално, препоръчва се консултация със специалист по хранене и диететика.

Като цяло съдържанието на храните се споменава на етикета им, което улеснява избора на правилните продукти. Списъкът на храни без глутен включва следното: ориз, елда, тапиока, киноа, маранта, сорго, нахут, теф, картофи, соя, риба, пиле, зеленчуци, семена, ядки, мляко, сирене, яйца, плодове. (1, 9)

усложнения

Нелекуваната цьолиакия може да има дългосрочни последици, засягайки нервната, скелетната (остеомалация) и репродуктивната (безплодие) системи. В допълнение, недохранването е друго страшно усложнение на глутеновата ентеропатия.
Рядко целиакия може да се усложни от рак на червата, чернодробно заболяване или лимфом. (3)

Важно е да запомните

Британското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене препоръчва внимателно наблюдение на детето от детския диетолог и детски гастроентеролог веднъж на всеки 6-12 месеца през първите години след поставяне на диагнозата, последвано от ежегодна консултация със специалист.

Серологичното изследване на антитела трябва да се извършва ежегодно, последвано, ако е необходимо, от хистопатологично изследване. Освен това е наложително да наблюдавате развитието на детето си, като преценявате телесното му тегло и ръст. (10)