Булозна епидермолиза в Университета за редки болести
Михаил Волощук
Клинично определение
Всъщност терминът "булозна епидермолиза" е неподходящ, тъй като "епидермални" лезии се наблюдават само в няколко обекта, в други има по-дълбоки лезии, съединителни или дермални. Все още се използва, защото е гражданин от дълго време.
В действителност има хетерогенна група (почти 30) наследствени везикуларни заболявания, засягащи кожата, но също и лигавиците, особено устната лигавица. Мехурите се появяват особено в областта, където е настъпила травма на кожата, за някои топлината е благоприятен фактор, други се проявяват чрез мехури, които се появяват спонтанно.
Днес тези заболявания се класифицират въз основа на: нивото, на което се появява разцепването, което обяснява мехура, най-важните клинични признаци, начина на генетично предаване, в IV основни типа:
I. Интраепителни, белези с автозомно доминиращо, автозомно рецесивно и Х-свързано предаване
II. Съединителни форми, характеризиращи се предимно с атрофични явления на кожата с автозомно-рецесивно предаване
III. Дермолитични, атрофични и белези с доминиращо и рецесивно автозомно предаване
IV. Придобити, ненаследствени форми
Честота на заболяването
Тъй като има много клинични форми, честотата им е много различна от доста често срещани до много редки форми.
Генетични аспекти
Дермолитичните форми се дължат почти изключително на доминиращи или рецесивни мутации в гена за "колаген VII, алфа-1-полипептиди". (COL7A1) ген, разположен в областта 3p21.3; някои имат неизвестно местоположение.
В съединителните форми се забелязват автозомно-рецесивни мутации, засягащи гени, разположени в регионите 1q31, 1q32, 1q25 - q31, 10q24.3, 17q11 - qter, 18q11.2, други имат неизвестно местоположение
Интраепителните форми се дължат на различни мутации, автозомно доминиращи, рецесивни или X-свързани на някои гени, разположени в регионите 8q24, 12q13, 17q12 - q21, Xq27.3 - qter Клинични признаци
Основният клиничен признак е:
• Блистерът, който може да изглежда неонатален или по-късно, в различни области на тялото, локализиран или генерализиран, върху кожата и/или лигавиците, може да бъде постоянен или преходен, може да заздравява спонтанно или да оставя рани, синехии и белези и др. ., всичко това зависи от клиничната форма на заболяването, но особено от нивото, на което се получава разцепването между слоевете на кожата.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Клиничната диагноза често е трудна поради многобройните подтипове, които понякога имат сходни аспекти, но и поради факта, че една и съща мутация може да се прояви по различен начин в едно и също семейство или в различни семейства (променлива експресивност). Следователно лабораторната диагностика, основана на електронна микроскопия, имунофлуоресценция, имунохистохимични изследвания, може да допринесе важен принос за диагностиката. В същото време идентифицирането на молекулярните основи на тези различни подтипове, идентифицирането и клонирането на отговорните гени може да допринесе за обяснението на клиничните прояви и за дешифрирането на дермо-епидермалните механизми на свързване.
Еволюция и прогноза
Има леки (прости) форми, дистрофични форми с инвалидизиращи еволюционни лезии и дори летални форми.
Видове (примери)
1. Проста булозна епидермолиза тип Кьобнер
Той е част от интраепителните форми. Появява се рано, новородено или малко по-късно, когато детето има активни движения. Нараняванията се случват по-често в точки на триене или травми на краката, ръцете, шията, по-рядко на глезените, коленете, торса или лактите. След 3-годишна възраст обикновено ще бъдат засегнати само ръцете и краката. Ноктите са нормални. Този тип има тенденция да се подобрява в пубертета. Топлината е важен фактор за ускоряване появата на булозни лезии. Може да има орални прояви от време на време, лезиите не са твърде тежки и когато са налице, зъбите не са засегнати.
Предава се автозомно доминиращо и се дължи на мутации в гена на кератин 5 (KRT5), разположен в регион 12q13 или кератин 14 (KRT14) от района 17q12 - q21.
Типът Кьобнер не е коренно различен от типа на Даулинг-Меара, който се дължи на мутации в същите гени и е по-тежък, серозен и хеморагичен балон във всяка част на тялото, но по-често на дланите, ходилата, багажника, врата, около устата. . Съществуват и разлики между изображенията под електронен микроскоп. Той също трябва да бъде разграничен от типа Weber - Cockayne, който засяга само краката; този тип е по-често срещан, настъпва след навършване на 1 година и няма орални прояви.
2. Тежка генерализирана булозна епидермолиза тип Херлиц
Това е тежка (смъртоносна) преходна форма. Булозни лезии се появяват няколко часа след раждането с понякога хеморагични мехури в основата на ноктите, които стават меки. Скоро следва прогресивно увреждане на торса, пъпа, лицето, скалпа и крайниците. Палмите и растенията никога не са засегнати. Нараняванията възникват без травматична стимулация.
Редица деца умират през първите месеци от живота, обикновено от вторични суперинфекции. Оцелелите нямат сливане на пръстите и ръцете и краката им са леко засегнати. Децата имат анемия, забавен растеж и дистрофични нокти. Оралните прояви са ранни и подчертани, засягащи зъбните редици. Около устата има устойчиви корички и гранулационна тъкан. Типични промени в електронната микроскопия. 37,4% умират през първата година от живота, 45,6% до 5 години, оцеляването до пубертета е изключително.
Предава се автозомно рецесивно и се дължи на мутации в гените на различни ламининови вериги (LAMA3, LAMB3, LAMNB2, LAMC2) и/или гените на някои компоненти на хемидесмозомите (плектин, интегрин). Идентифицирането на тези мутации прави възможно пренаталната и предиимплантационната диагностика на заболяването в семейства в риск.
Смъртоносният тип Herlitz-Pearson трябва да се разграничава от дистрофичната юнкционна булозна епидермолиза с късно начало и психическа слабост, което е отчетлив синдром с автозомно-рецесивно предаване. Съществува и доминираща дистрофична (хипертрофична) форма Cocayne - Touraine, характеризираща се с появата на розови белези, сплескани в глезените, коленете, ръцете, лактите и стъпалата; milia е често срещана лезия, но по-рядка, отколкото при рецесивни дистрофични форми. Ноктите са дебели и дистрофични (80% от случаите), конюнктивата, роговицата и зъбите никога не участват. Около 20% промяна след навършване на 1 година, може да се появи хиперхидроза на дланите и ходилата, изглежда, че заболяването се подобрява с възрастта.
3. Е.Булозен епидермолиз тип халопе - Сiemens
Този тип булозна епидермолиза има подчертана хетерогенност, предава се рецесивно или предимно с участието на полиморфното място PvuII, което е свързано с гена COL7A1 (колаген тип 7). Вече са описани 21 мутации в споменатия ген.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Терапевтичните проблеми и диспансерът на булозна епидермолиза варират в различните групи. Сравнително простите проблеми с локализирани форми (местни или общи антисептици и аналгетици) не се сравняват с проблемите на дистрофичните, рецесивни форми с дифузно увреждане, синехиите на крайниците и прикрепването на лигавицата или с тези на кръвоносните, летални форми, които създават лечебни проблеми от самото начало. на кожно-лигавично отделяне или палиативни мерки за борба с болката. Тъй като структурните аномалии на кожата не могат да бъдат излекувани чрез настоящи мерки, остава само да се грижим за комфорта на тежко засегнато дете от раждането.
Има 3 важни периода в диспансера на дете с булозна епидермолиза:
1. Неонаталният период, в който диагнозата все още не е добре дефинирана. През този период ще се преследват:
• Избягвайте загубата на калории или протеини
• Функционални нарушения (напр. Увреждане на устната лигавица при затруднено хранене)
• Пилорна стеноза при кръстови форми
• Облекчаване на болката (пренебрегвана болка, може да има сериозен неблагоприятен ефект върху психомоторното развитие).
2. Ранно детство, в което обикновено се дефинира типът EB; В зависимост от това могат да възникнат определени усложнения:
• Синехии на крайниците
• Стенози на хранопровода (дистрофични форми)
• Интеграция в общността
3. Пубертет и зряла възраст:
• Преадолесценцията и юношеството са психологически трудни времена
• Пубертетът може да настъпи, ако преди това са били осигурени растеж и хранене
• Наблюдение на итеративни усложнения (суперинфекция, кървене, стеноза на хранопровода)
• Наблюдение на остри усложнения (развитие на инвазивен плоскоклетъчен епителиом с летална прогноза)
Независимо от вида на булозната епидермолиза ще бъдат преследвани важни цели: грижа за кожата и предотвратяване на усложнения, облекчаване на болката, психологическа помощ на пациента и семейството, генетичен анализ. В най-тежките случаи с дифузно увреждане в допълнение ще се следват: наблюдение на растежа, офталмологичен и стоматологичен диспансер, генетично консултиране и пренатална диагностика.