Болка в гърдите - практичен подход при деца
Гръдна болка при деца - практичен подход
Първо публикувано: 28 декември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2152
Резюме
Болката в гърдите е често срещан симптом в педиатрията. Анамнезата и клиничният преглед разкриват причината и последващия подход. При установяване на диагнозата са необходими параклинични изследвания, особено за изключване на сърдечна или белодробна причина. Етиологията в повечето случаи е доброкачествена. Наличието на сърдечни или дихателни признаци на гравитация предполага органична патология, която изисква терапевтична намеса. Авторите представят най-честите причини за нетравматична гръдна болка и подхода на този симптом при педиатричните пациенти.
Обобщение
Болката в гърдите е често срещан симптом в педиатрията. Анамнезата и клиничният преглед разкриват причината и последващия подход. Параклиничните изследвания са необходими за установяване на диагнозата, особено за изключване на сърдечна или белодробна причина. Етиологията често е доброкачествена. Наличието на признаци на тежест, сърдечни или дихателни, предполага наличието на органична патология и изисква терапевтична намеса. Авторите представят причините за нетравматичната болка в гърдите и подхода на този симптом при педиатрични пациенти.
Болката в гърдите е отговорна за приблизително 0,5% от презентациите в педиатричните спешни отделения, съответно 15% от амбулаторните консултации (1,2). Въпреки че повечето причини имат доброкачествен характер, в някои случаи болката се причинява от тежки, животозастрашаващи състояния. За разлика от възрастните, причините за сърдечна болка в гърдите са редки при децата. Този симптом е втората причина за представяне в детската кардиологична служба след сърдечни шумове. Анамнезата и клиничният преглед ще насочат диференциалната диагноза и необходимостта от извършване на допълнителни изследвания, които изключват тежки причини (1) .
Етиология на гръдната болка
Болката в гърдите има множество причини, както е показано в таблица 1. Нараняванията, засягащи някоя от анатомичните структури на гръдния кош, могат да бъдат свързани с болка. Понякога гърдите могат да бъдат мястото на облъчване на болка от други системи. Най-честата причина за този симптом е мускулно-скелетният, като сърдечната причина се описва рядко (1-6%). При наличие на гръдна болка, свързана с дихателна недостатъчност, хемодинамична нестабилност или признаци на шок, е необходимо да се защитят дихателните пътища, дихателната и кръвоносната подкрепа съгласно протокола PALS (Pediatric Advanced Life Support). Етиологиите, често свързани с тази ситуация, са аспирация на чуждо тяло, инфаркт на миокарда или исхемия, миокардит, перикардит с тампонада на перикарда, аритмии, белодробна емболия, аортна дисекция, напрежение пневмоторакс и тежко обостряне на астма. Важно е да се разпознаят признаците и симптомите на сърдечни и белодробни заболявания поради повишения риск от смъртност, свързан с тях (3,4) .
История на гръдна болка
Личната история може да разкрие риска от животозастрашаващи причини за болка: вродени или придобити сърдечни заболявания, болест на Kawasaki, сърповидно-клетъчна болест, ревматични заболявания, новообразувания, скорошни сърдечни операции, бъбречна недостатъчност, туберкулоза, HIV инфекция (патологии, предразполагащи към перикардит); обездвижване, използване на орални контрацептиви, скорошен аборт, вентрикулоатриален шънт в контекста на хидроцефалия, наличие на централни венозни катетри, хематологични или твърди новообразувания, инфекции, дехидратация, хиперкоагулация, намален сърдечен дебит, затлъстяване (рискови фактори за белодробна емболия), колагенови заболявания - синдром на Марфан (риск от аортна дисекция). Фамилната анамнеза също е важна, когато е положителна за: хипертрофична кардиомиопатия или внезапна сърдечна смърт при роднини от първа степен преди 50-годишна възраст; колагенови заболявания (болест на Марфан, Ehlers-Danlos тип IV); състояния на хиперкоагулация (мутация на фактор V на Лайден, дефицит на C или S протеин, нефротичен синдром, неоплазми) (5). Таблица 2 показва основните алармени елементи, свързани с гръдна болка, предполагаща сърдечна патология.
Характеристиките на болката в гърдите бързо насочват клинициста, като привличат вниманието елементи от тежестта. При ангинална болка се наблюдава значително или ретростернално местоположение с „натискащ“ характер, с облъчване в лявата или долночелюстната ръка, свързано с повръщане, диафореза, диспнея или объркване. Болката с ретростернален, тежък, остър, „разкъсващ“ характер, който излъчва отзад, е провокативна за аортна дисекция. Ретростерналната седалка с „остър“ характер, подчертана в декубитус, който излъчва в рамото, пледира за перикардит. Болката, засилена от дихателни движения, плеврит, свързан с диспнея, предполага пневмония, пневмоторакс, белодробна емболия или гръден припадък. Контекстът на появата и облекчаването на болката, в зависимост от физическото усилие и нейния праг на мобилизация, ориентира етиологията (6,7). Болката в гърдите, предизвикана от усилие, не е специфична за педиатрични пациенти.
Симптомите, свързани с болката в гърдите, могат да бъдат свързани с причината: диспнея при натоварване или световъртеж при коронарни аномалии, сърдечна недостатъчност, сърцебиене при аритмии (8-10). Сиалореята предполага поглъщане на чуждо тяло. Треска, свързана със сърдечно увреждане, предполага перикардит, миокардит, пневмония или ревматични заболявания. Неврологични или храносмилателни признаци също могат да бъдат свързани (3,11-14) .
Клиничен преглед при гръдна болка
Клиничният преглед е нормален при доброкачествена етиология на гръдната болка. От друга страна, нормалният клиничен преглед не изключва потенциално тежка патология. Той трябва да се съсредоточи върху дихателната и сърдечно-съдовата системи, с цел идентифициране на признаци на тежест.
Силната болка в гърдите, свързана с дисфагия и хематемеза, предполага намеса за разкъсване на хранопровода. Сиалореята и положителната анамнеза за поглъщане на чуждо тяло предполагат наличието на чуждо тяло на хранопровода. Болката в гърдите, придружена от умора, бледност, загуба на тегло, палпация на тумори или коремна или цервикална лимфаденопатия, предполагат автоимунни заболявания и хематологични или твърди новообразувания. В допълнение, общото клинично изследване може да покаже характерни признаци за генетични нарушения със сърдечно-съдово засягане, аортната дисекация може да се разглежда като етиология на остра „разкъсваща“ болка в гърдите (синдроми на Turner, Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz). включително педиатрични случаи, които могат да доведат до смърт за по-малко от 24 часа (5) .
След като органичните патологии бъдат изключени като етиология на болката в гърдите, могат да се имат предвид доброкачествени причини. Мускулна или костна болка може да се появи по време на изблици на растежа, мускулна контрактура или в резултат на кашлица и рядко при фрактура на ребрата Костохондритът се предполага от "остра" болка в няколко стави (често между ребрените двойки 1 и 5), но без локален оток. Болката може да е двустранна, но засягането на костохондралните кръстовища често е асиметрично и лявата страна е по-често засегната, като диагнозата се потвърждава, когато палпация, дълбоко вдъхновение или усилие възпроизвеждат дискомфорта. Мускулната контрактура възниква след интензивно физическо натоварване (дори след 48 часа) и се подчертава при палпация. Синдромът на Tietze е гръдна болка с локализация в първите три костохондрални стави, придружена от хронично подуване от 1-4 cm, до два месеца, което може да бъде частично или напълно облекчено от прилагането на нестероидни противовъзпалителни лекарства (15). Болката при палпация на гръдната тъкан често се причинява при пациенти с мастодиния.
Болката в гърдите може да маскира стомашно-чревно състояние, като гастроезофагеален рефлукс, диспепсия, гастрит или хиатална херния. Болката в този контекст е "изгаряща", може да се изостри от диетата, позицията след хранене и може да бъде свързана със сиалорея или дисфагия. Холецистит и холедохолитиаза могат да присъстват при затлъстели юноши или при пациенти с хематологични заболявания, като сърповидно-клетъчна болест или наследствена сфероцитоза. Болката може да бъде локализирана в епигастриума, дясното гръдно-гръдно или дясното рамо.
Интензивната болка с локализация на добре дефинирана повърхност в областта на проекцията на нервен път, придружена от хиперестезия на кожата, след появата на обрива, предполага херпес зостер (15) .
Юношите често изпитват временна, неточна болка в гърдите, свързана с други соматични симптоми като главоболие или коремна болка. Тази ситуация е съвместима с психогенна болка (16). В почти 50% от педиатричните случаи на болка в гърдите не може да се открие причина.
В повечето случаи децата с гръдна болка имат нормален физически преглед, имат специфични елементи на мускулно-скелетната етиология и нямат анамнеза, предполагаща животозастрашаващи заболявания. Ако клиничният преглед и анамнезата показват органични увреждания, се изисква допълнителна оценка (3.11-13) .
Електрокардиограма (ЕКГ) е показана, когато се подозира сърдечна патология въз основа на анамнеза или физикален преглед. Тъй като изследването е достъпно и лесно за извършване, то се извършва при повечето пациенти, като патологичните изменения се наблюдават в 0,2% от случаите. ЕКГ може да идентифицира вида на ритъмното разстройство при тези с тахикардия или сърцебиене. Ако аритмията е периодична и първоначалното ЕКГ изследване е нормално, се препоръчва ЕКГ холтер мониторинг. Таблица 3 показва основните характеристики на ЕКГ при тежки сърдечно-съдови патологии (8,16) .
Рентгенографията на гръдния кош може да покаже кардиомегалия, контекст, в който възниква подозрението за вродени патологии с ляво-десен шънт, за тези, които възпрепятстват изтласкването на лявата камера, сърдечна недостатъчност, перикардит или перикарден излив. Пневмонични инфилтрати или ателектаза също могат да бъдат описани. Хиперинфлация обикновено се наблюдава при пациенти с астма. Може да открие пневмоторакс, пневмомедиастинум или плеврит (3,11) .
Торакалният ултразвук може да открие пневмоторакс, плеврит дори в малки количества и разлят перикард, бързо ориентирайки диагностичния подход (3) .
Ехокардиографията е полезна, когато личната или фамилната анамнеза поражда подозрение за съществуването на сърдечна патология. Предната гръдна болка, излъчваща се отзад, субмандибуларно, на нивото на лявото рамо или ръка, появата на нов дъх, галоп, удвояване на сърдечните звуци, усилване на шума 2, триене на перикарда или периферен оток, заедно с необичайно ЕКГ изследване също са елементи, които описват основна сърдечна патология, изискваща ехокардиографска оценка. Изследването оценява вентрикуларната функция и свързаните с нея вродени или придобити структурни аномалии, установява диагнозата на хипертрофична или разширена кардиомиопатия, описва наличието на перикарден излив и идентифицира аномалии на коронарните артерии (анормален произход или път, стеноза, дисекция) (17,18) .
Серумният тропонин е биомаркер с висока чувствителност за миокардно увреждане, но няма специфичност за исхемия или инфаркт. При педиатричната популация миокардитът е основната патология, свързана с повишени нива на тропонин.
D-димерите имат добра отрицателна прогнозна стойност за тромботични събития, но съществува и риск от фалшива положителност. Започването на антитромботична терапия трябва да бъде оценено разумно, в някои случаи е необходимо да се завърши оценката чрез белодробна ангиография чрез компютърна томография (19) .
Посочен е мултидисциплинарен подход, според идентифицираната патология. Може да е необходим детски кардиолог, детски хирург или сърдечно-съдов хирург. Пациентите с белодробна емболия трябва да бъдат изследвани от педиатри с опит в предоставянето на антитромботични терапии и лечение на причините за венозна тромбоза и тромбоемболия (първичен антифосфолипиден синдром или свързан със системен лупус еритематозус, вродена тромбофилия или венозна тромбоза). Пациентите със сърповидно-клетъчна болест и остра гръдна криза се възползват от консултацията с детски хематолог. Стомашно-чревните симптоми, особено свързани с дисфагия, загуба на тегло или хематемеза, и деца с постоянна или повтаряща се болка без очевидна етиология изискват оценка от детски гастроентеролог (20) .
Спектърът на гръдната болка при деца е широк, вариращ от доброкачествени патологии и животозастрашаващи състояния. Подробна история, включително лична и семейна история, включително текущи лекарства, може да насочи диагнозата. Разпознаването на признаци и симптоми на сърдечно или белодробно заболяване е приоритет при оценката на болката в гърдите. Ако те не могат да бъдат изключени, са необходими допълнителни параклинични оценки. Също така този контекст изисква мултидисциплинарно сътрудничество при формулирането на правилна диагноза и последващо терапевтично решение.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.