Болести на целиакия Аркадия Болници и медицински центрове
Естествената история на заболяването се характеризира с обостряния и ремисии, проявите могат да варират от неспецифични симптоми до глобална малабсорбция с жизненоважен риск.
В световен мащаб целиакия засяга около 1% от населението. Серологичните проучвания показват, че разпространението на целиакия се е увеличило 4-5 пъти през последните 50 години. Причината за това увеличение е неизвестна, но може да е свързана с намалена експозиция на патогени и повишена експозиция на антибиотици.
Целиакия: причини
Целиакия възниква чрез взаимодействие на фактори на околната среда (представени главно от глутен), с имунологични и генетични фактори.
Фактори на околната среда:
- протеини от пшеница, ръж и ечемик - родово наричан глутен. Токсичната протеинова фракция в глутена е в случая на пшеничен глиадин, а в ръжта и ечемика - проламините. Овесът не е токсичен за пациента с целиакия (при условие че не е замърсен с глутен по време на обработката, което е често срещано);
- човешка аденовирусна инфекция (серотип 12). Доказано е, че този вирус има структурна хомология с глиадин, инфекция по време на ранна детска възраст, предизвикваща сенсибилизация на имунната система (считана за спусък в определени ситуации);
- генетична чувствителност (хаплотипове DQ2 и DQ8) участва в патогенезата на целиакия; значението на генетичния фактор за задействане на глутеновата ентеропатия е доказано в клинични проучвания, които включват роднини от степен I на пациенти с целиакия (те представляват специална група с висок риск, рискът от развитие на целиакия през живота е 4-17% ).
Имунологични фактори - заболяването възниква в резултат на a анормален имунен отговор към диетичен глутен:
- анормален хуморален имунен отговор - характеризира се със секреция на антитела (антиглиадин, антиендомизиум, антиретикулин, тъканна антитрансглутаминаза);
- анормален клетъчен имунен отговор - характеризира се с инфилтрация на лигавицата на храносмилателния тракт с интраепителни лимфоцити.
Как се проявява целиакия?
Началото е най-често през първите десетилетия от живота, като жените са по-често засегнати. Има два пика на честота по отношение на възрастта: един в ранна детска възраст, след спиране на кърменето и разнообразяване на диетата чрез въвеждане на зърнени храни, и друг около 3-4 десетилетия от живота. Много рядко състоянието се диагностицира при възрастни хора
Храносмилателни симптоми:
- появяват се диарични изпражнения (между 1 и 10 изпражнения/дневно, обемисти, полуконсистенционни) поради увеличеното елиминиране на неабсорбираните липиди;
- метеоризмът (подуване на корема) е по-често от транзитните разстройства;
- коремната болка е рядка при цьолиакия, появата й при пациент с диагноза глутенова ентеропатия поражда подозрение за усложнение.
Екстрадигестивни симптоми са последиците от синдрома на малабсорбция:
Как да диагностицираме цьолиакия?
Диагнозата се поставя чрез кръвни тестове (които показват наличието на специфични антитела, заедно с недостиг на минерали и витамини, вторичен при малабсорбция) и ендоскопия на горната част на храносмилателната система, чрез която се получават фрагменти тъкан от лигавицата на тънките черва, които след това се изследват от патолог ( откриване на променливи промени, от интраепителна инфилтрация с лимфоцити до вилозна атрофия и модификация на жлезистия епител).
При пациенти с положителна серология и нормална биопсия на дванадесетопръстника трябва да се има предвид повторна дуоденална биопсия или йеюнална биопсия. Обикновено се препоръчва диетата да се допълва с глутен в тези случаи, като биопсията се повтаря 6 седмици след диетата. В много редки случаи, когато субектът отказва горната храносмилателна ендоскопия, може да се използва ендоскопското изследване на видеокапсула, с много добра чувствителност, но много по-малко достъпна.
Наскоро разработена имунохистохимична техника във Финландия се отнася до откриване чрез имунохистохимия на IgA-tTG2 отлагания в лигавицата; това е много трудоемко, но има най-голямата прогностична сила за появата на цьолиакия.
Хромендоскопията със или без увеличение, използвайки индиго кармин или метиленово синьо, е метод, който повишава чувствителността за диагностика на атрофия на вилозите.
Кой е подложен на скрининг за цьолиакия?
- Пациенти с хронична диария.
- Пациенти с хронична анемия или необясним дефицит на Fe.
- Пациенти със забавяне на теглото на ръста.
- Роднини на пациенти с целиакия.
- Пациенти с диабет тип 1.
- Пациенти със синдром на Даун.
Какви са състоянията, свързани с цьолиакия?
- Херпетиформен дерматит (характеризиращ се с пруритни лезии, обикновено разположени симетрично по лицето, скалпа, врата, лактите, коленете).
- Диабет тип 1 - обикновено появата на диабет предхожда появата на целиакия.
- Автоимунни нарушения на щитовидната жлеза - автоимунен тиреоидит, болест на Базеу.
- Болест на Адисън.
- Ревматоиден артрит.
- Синдром на Sjogren.
- Колагенен колит, възпалително заболяване на червата (улцерозен колит, болест на Crohn).
- Автоимунен хепатит, примитивен склерозиращ холангит, примитивна билиарна цироза (примитивен жлъчен холангит).
Целиакия: възможни усложнения
Важен брой усложнения могат да придружават целиакия. Между тях:
- Чревен лимфом (начална точка на пролиферация на интраепителни лимфоцити) - дифузен мултифокален Т-тип, засяга 50 до 100 пъти по-често пациенти с целиакия, отколкото общата популация. Рискът от развитие на лимфом е още по-висок, тъй като диагнозата целиакия е установена в напреднала възраст. Клинично диагнозата трябва да се подозира при пациент с целиакия, който има болки в корема, загуба на тегло и обостряния на малабсорбция по време на пълно придържане към безглутеновата диета.
- Новообразувания на храносмилателния тракт: аденокарциноми на хранопровода, тънки черва
- Негрануломатозен улцерозен йеюнум илеит
- Рефрактерна целиакия се среща при 7-8% от пациентите, като се характеризира с липса на клинично, биологично и особено хистологично подобрение при продължителна безглутенова диета. Лечението е имуносупресивно.
Целиакия: лечение
Диета без глутен е основната терапия на целиакия. Диетата трябва да бъде строга и да се поддържа през целия живот.
Въпреки че самият глутен има ниска хранителна стойност, съдържащите глутен храни са източник
важно за пълнозърнести храни, фибри, витамини и минерали. Пациентите с цьолиакия трябва да коригират хранителните си дефицити по време на безглутенова диета.
Източници на глутен в диетата:
- първични източници: храни, съдържащи пшеница, ечемик, ръж;
- скрити източници: търговски сосове (майонеза, соев сос); преработени сирена, помощни вещества на лекарства или хранителни добавки; замърсено оборудване за приготвяне на храна (напр. тестени изделия за тестени изделия или ориз, фритюрник, тостер); обработено месо.
Групи храни без глутен са: зеленчуци, плодове, месо, риба, млечни продукти, боб, ядки, фъстъци. Безглутенови зърнени култури са: ориз, царевица, соя, киноа, просо, чиа, юка, сорго, леща.
След диагностициране на целиакия и започване на безглутенова диета, симптомите изчезват напълно в рамките на средно четири месеца. Облекчаването на симптомите предхожда нормализирането на титъра на серумните антитела (което може да продължи месеци или до една година) и е последвано от подобряване на хистологичната картина. Заздравяването на лигавицата е дългосрочен процес и средното време за завършване на излекуването на лигавицата е оценено в проучвания на 3,8 години.
Тъй като избягването на глутена в диетата е трудно, повечето пациенти с целиакия искат лекарствена алтернатива на безглутеновата диета. Това съображение доведе до появата на няколко класа лекарства (в момента все още на ниво изследване): интралуминални терапии, имунотерапия и имуносупресори.