Болест на Вилебранд тип 2В, 2М-екзон 28 - Синево

Обща информация и препоръки

Болестта на VonWillebrand (VWD) се причинява от дефицит или аномалия на фактора на vonWillebrand (FVW) и е най-честата наследствена хеморагична болест, с разпространение 1% сред общата популация. За първи път болестта се характеризира от Ерик фон Вилебранд през 1926 г. като автозомно наследствено патологично състояние. VWD е свързан с количествени недостатъци (тип 1 и тип 3) или качествени аномалии на FVW (тип 2, с подтипове 2A, 2B, 2M и 2N). FVW се синтезира в ендотелните клетки и мегакариоцитите. Неговият ген е разположен на късото рамо на хромозома 12p13.3, включва

178 килобази с 52 екзона, най-големият екзон, 28, с дължина 1,4kb 5 и кодира протеин, организиран в 4 повтарящи се домена, включително 3 "A", 3 "B", 2 "C" и 4 "D", които обслужват различните функции на FVW. Домен А1 съдържа местата на свързване за тромбоцити GPIb, ристоцетин и колаген тип VI, домейн А3 съдържа мястото на свързване на колаген I и III, мястото на свързване на FVIII се намира в домейни D 'и D3, а домен С1 съдържа RGD последователност, способна на взаимодействие с GPIIb/IIIa тромбоцити 1; 2; 4 .

VWD може да се наследи чрез множество генетични механизми. Повечето случаи на типове 1 и 2А, както и типове 2В и 2М са автозомно доминиращо наследство. Типове 2N и 3, както и някои типове 1 и 2А се наследяват автозомно рецесивно. За автозомно доминиращо предаване, повечето засегнати индивиди имат засегнат родител и всяко дете има 50% шанс да наследи мутацията. За автозомно-рецесивно предаване родителите са задължителни хетерозиготи (носители на мутантни алели) като цяло безсимптомни; при зачеването всеки брат или сестра на засегнато лице има 25% шанс да бъде засегнат, 50% шанс да бъде асимптоматичен носител и 25% шанс да не бъде нито засегнат, нито носител, а всяко дете на засегнато лице е задължително хетерозиготно 3 .

Мутациите и полиморфизмът на гена FvW са изброени в международна база данни www.shef.ac.uk/vwf/.

2м-екзон

вилебранд

Адаптиран от Keeney et al 5 .

Функционални домейни на фактор на VonWillebrand (FVW): а) структура на гена на FVW и псевдоген; б) пред-, про-FVW; в) функционални домейни и местоположение на варианти от тип 2.

Проведени са проучвания в семейства с VWD тип 1, които са довели до идентифициране чрез секвениране на 112 кандидат-мутации, отговорни за появата на синдрома. В допълнение, пациентите с VWD тип 1 са идентифицирани като хетерозиготни носители на VWD тип 3 9. Публикувани са резултати, според които е установена обща мутация на Tyr1584Cys при 14% от канадските пациенти с VWD тип 1 и вероятно подобен дял от пациентите във Великобритания 4 .

Мутации са открити при 60-65% от пациентите с VWD тип 1, като преобладават мутации на missens; missens мутации с напълно проникващо доминиращо предаване често се идентифицират, когато нивата на FVW: Ag и FVW: RCo са 3 .

Мутациите, свързани с VWD тип 1, засягат FVW чрез различни механизми, включително намалена секреция и вътреклетъчно задържане поради променен вътреклетъчен транспорт на FVW субединици, повишен кръвообращен клирънс или, в малък брой случаи, намалена експресия на протеин в резултат на нулев алел. 2, 3 .

Тъй като приблизително 50% от мутациите се намират между екзони 18-28, тези екзони първоначално се анализират, но последователността на целия ген предоставя пълна информация.

Тип 3, отговорен за 1-5% от случаите на VWD, е най-тежката форма, произтичаща от пълния дефицит на синтеза на FVW. Хеморагичната болест обикновено се диагностицира в детска възраст, като образуването на хематоми е често срещано и хемартрозата може да възникне в резултат на ниски нива на FVIII, открити при тази форма на заболяването. При тези пациенти нивото на FVW е практически неоткриваемо, а нивото на FVIII обикновено е 1-10 IU/dL, подобно на това при лека до умерена хемофилия А. Генетичният анализ разкрива хомозиготни или двойни хетерозиготни дефекти на гена FVW, като се отчитат мутации в целия кодиращ регион на гена (екзони 2-52), включително големи или малки делеции на гена, мутации на четящи рамки, мутации на мястото на сплайсинг. на „innadire”), миссенс или глупости мутации 2; 4. Пълно секвениране идентифицира мутации в 80-90% от случаите на VWD тип 3:

-20% са missens мутации, локализирани в D1-D2 (екзони 3-11) и D4-CK (екзони 37-52) домейни;

-80% са нулеви алели, разположени на нивото на целия ген, които могат да бъдат резултат от различни видове мутации и които не произвеждат функционален протеинов продукт 3 .

Мутации в рамката за четене и глупости, водещи до загуба на експресия на протеин FVW или синтез на пресечен белязан FVW протеин, са идентифицирани в семейства с тип 3 VWD, като мутация в рамката за четене в екзон 18 е отговорна за повечето случаи на тип 3 VWD в шведското население и е често срещано в Германия. Тази мутация се състои от стабилна иРНК, кодираща пресечен протеин, бързо разграден на клетъчно ниво 4 .

Широки генни делеции са идентифицирани в малък брой семейства, но те представляват повишен риск за развитието на алоантитела към FVW след лечение с концентрати на FVW.

Лабораторната оценка на родителите на пациенти с VWD тип 3 може да покаже лек количествен дефицит на VWD, но по-често те са асимптоматични в съответствие с автозомно-рецесивен начин на предаване на VWD тип 3. Инбридингът е често срещан в семейства с този вариант 2; 4. Въпреки това в някои семейства с глупости и мутации на рамки за четене са идентифицирани хетерозиготи с очевиден VWD тип 1. Мутациите, които водят до анормални FVW субединици, които пречат доминиращо негативно на нормалния алел, могат особено да причинят симптоматично VWD при хетерозиготи 4 .

Тип 2 включва качествени типове VWD и може да представлява до 20-25% от случаите на VWD. Подозира се тип 2, когато тежестта на симптомите на пациента е прекомерна в сравнение с нивата на FVW и FVIII, когато има несъответстващо намаление между FVW: Ag и FVW: RCo или FVIII или когато има съпътстващ дефицит на FVW и тромбоцитопения. В зависимост от естеството на функционалния дефект, тип 2 се класифицира на типове 2A, 2B, 2M и 2N 2 .

-Тип 2B е парадоксално хеморагично заболяване, характеризиращо се с повишено взаимодействие на FVW с тромбоцитите, последвано от повишено генериране на FVW-тромбоцитни комплекси и тяхното изчистване от циркулацията. Много от тези пациенти имат лека персистираща тромбоцитопения, която може да се влоши по време на стрес, бременност, операция или десмопресин. Мултимерният анализ разкрива, както при тип 2А, отсъствието на форми с високо молекулно тегло и проучванията за агрегация на тромбоцитите, индуцирани от ниски дози ристоцетин, подчертават засиленото взаимодействие на FVW с тромбоцитите. Тип 2В се наследява като автозомно доминираща държава, малка група мисис мутации в частта от екзон 28, кодираща домейна А1, който взаимодейства с GPIb на тромбоцитите, отговаря за всички съобщени случаи 2. 4 мутации, групирани между Arg543 и Arg578, се регистрират при повече от 80% от пациентите 4. Мутациите, засягащи p.P1266L, могат да демонстрират само повишено свързване на GP1b, но не и тромбоцитопения и загуба на мултимери с високо молекулно тегло 3 .

-Напишете 2M тя се характеризира с дефицит на зависимата от тромбоцитите функция на FVW, което не се дължи на дефицита на мултимери. Това, което различава тип 2М от тип 2А е, че мултимерният анализ е нормален. Тип 2М се наследява като автозомно доминираща държава, с мутации в региона на екзон 28, кодиращ домена А1 на FVW, променящ конформацията на протеина, в алтернативна област на тип 2В 2. Напоследък се съобщава за повтаряща се мутация, Arg1205His - VWD 2M Vicenza, в европейски семейства, характеризираща се с ниски нива на FVW: Ag и наличие на мултимери с молекулно тегло по-високо от нормалното („свръхестествено“). Първоначално заболяването е диагностицирано като VWD тип 1 при пациенти в регион Виченца Италия 1; 4; 8 .

-Напишете 2N (наричан по-рано тип Нормандия) включва мутации, които засягат взаимодействието на FVW с FVIII, което води до "автозомна хемофилия", с нива на FVIII между 5 и 30 IU/dL, като останалите лабораторни параметри, съответно FVW: Ag и FVW: RCo, са в нормална граница. Установени са 37 мутации 4, повечето от които включват екзони 18, 19 и 20, които кодират голяма част от свързващия домен на FVIII и много по-малък дял в екзони 17 и 24-27 3. Този тип се наследява автозомно рецесивно, така че засегнатите пациенти трябва да наследят от своите родители два 2N алела или 2N алел от единия родител и VWD тип 1 от другия родител 2. Повечето индивиди са съставни хетерозиготи за мутация на missens и мутация, която води до нулев алел, по-рядко са съставни хетерозиготи за 2 missens мутации, а част са хомозиготни за missens мутация, особено p.Arg854Gln, която се среща в 1% от кавказкото население 3 .

Генетичните тестове обикновено не са необходими за установяване на диагнозата на vWD, но могат да предоставят допълнителна информация относно патогенезата, отговора на лечението с десмопресин, генетичното консултиране или риска от образуване на алоантитела. .

Генетичните тестове са особено полезни за диференциацията на тип 2В от тип 2А, както и за диагностициране на VWD тип 2N, съответно при пациенти с леко умерена хемофилия А с атипично наследство или с кратко оцеляване на инфузиран FVIII, който не е причинен от специфични инхибитори. или намалена активност на FVIII при жени без фамилна анамнеза за хемофилия А. Първоначално пациентите трябва да бъдат тествани за мутации в гена FVIII, а когато те отсъстват, трябва да бъдат изследвани екзони на FVW 3; .

Тестване на носители на членове на семейството, изложени на риск от автозомно-рецесивен VWD, е възможно, след като в семейството бъдат идентифицирани причините за мутации 3 .

Пренаталната диагноза за високорискови бременности (обикновено тип 3) е възможна чрез анализ на ДНК, извлечена от фетални клетки, получена чрез амниоцентеза на 15-18 гестационна седмица от бременността или от хорионни ворсинки на 10-12 седмица от бременността, ако мутацията/причинните мутации в семейството са/са известни или, ако мутациите не са известни, диагнозата може да бъде изпробвана чрез анализ на генетичната връзка, използвайки широк панел от известни полиморфизми в гена FVW, ако семейната структура е достатъчна, резултатите могат да бъдат получени по-бързо отколкото идентифицирането на мутации и в двата алела 3; 4 .

Събран образец - кръв ще дойде 6 .

Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан, съдържащ EDTA като антикоагулант 6 .

Количество реколта - колкото вакуумът позволява 6 .

Причини за отхвърляне да опиташ - използване на хепарин като антикоагулант 6 .

Тествайте стабилността - 7 дни при 2-8ºC 6 .

Налични са следните опции за тест:

-VWD тип 2B, 2M - секвениране на екзон 28 (80% от мутациите могат да бъдат идентифицирани);

Граници и смущения

Настоящата класификация не ограничава VWD като причинени от мутации, разположени в гена FVW. Оценката на целия ген не може да идентифицира съществуването на мутация в случаи на очевидна VWD. По този начин невъзможността за идентифициране на причинителна мутация не изключва диагнозата VWD.

Нормалните варианти на гена FVW са много чести, като към момента са известни около 150 нормални варианта. Тази повишена степен на полиморфизъм, заедно с големия размер на гена и наличието на частичен псевдоген (разположен на хромозома 22q и съответстващ на екзони 23-34) може да затрудни пълното секвениране на гена и интерпретирането на данните 3; 8. В допълнение, генетичните дефекти от количествени дефицити на FVW се разпределят в целия ген, което усложнява оценката.

Тромбоцитният тип VWD е резултат от мутации в GP1BA, но се представя фенотипично като VWD тип 2B.

Придобитият синдром на vonWillebrand е леко до умерено хеморагично заболяване, което не се причинява от мутация в гена FVW, най-често се наблюдава при хора над 40 години без анамнеза за кървене и е свързано с различни състояния: лимфопролиферативни синдроми, парапротеинемии, заболявания автоимунен, антифосфолипиден синдром, повишена протеолиза на FVW поради конформационни промени, индуцирани от увеличени сили на триене (аортна стеноза, дефект на вентрикуларна преграда), изразена тромбоцитоза, отстраняване на FVW от циркулацията поради свързване на туморни клетки (тумор на Wilm или някои лимфопролови заболявания), намален синтез на FVW (хипотиреоидизъм), лекарства (валпроева киселина, ципрофлоксацин, гризеофулвин) 3 .

1. Castaman G, Tosseto A, Rodeghiero F. „болест на von Willebrand”. В „Практическа хемостаза и тромбоза“, O’Shaughnessy D, Makris M, Lillicrap D eds, Blackwell Publishing, 2008, 53-54.

2. Фридман К, Роджърс Г. „Наследствени нарушения на коагулацията“. В клиничната хематология на Wintrobe, Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1392-94.

3. Goodeve A, James P. „Болест на фон Вилебранд”. GeneReviews, NCBI Bookshelf.

4. Johnsen J, Ginsburg D. „Болест на фон Вилебранд”. В Williams Hematology, Lichtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal J., 7th ed, McGraw-Hill Medical, 2006, 1929-37.

5. Keeney S, Bowen D, Cumming A, Enayat S, Goodeve A, Hill M. „Молекулярният анализ на болестта на von Willebrand: насока от Обединената организация на лекарите на Центъра за хемофилия в Обединеното кралство„ Хемофилия Генетична лабораторна мрежа “. Хемофилия, (2008); 14: 1099–111.

6. Лаборатория Синево. Специфични препратки към използваната технология на работа, 2010. Тип на справка: Каталог.

7. Клиника Майо, Медицински лаборатории Майо. Справочни лабораторни услуги за здравни организации. Болест на фон Вилебранд 2N (подтип Нормандия), Кръв. www.mayomedicallaboratories.com. 2010. Ref Type: Интернет комуникация.

8. Онлайн наследяване на Мендел в човека, Институт по генетична медицина McKusick-Nathans, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс. "Болест на фон Вилебранд".

9. Раджив К. Прути, MBBS, „Практически подход към генетичните тестове за болест на von Willebrand,” Mayo Clinic Proceedings (май 2006 г.) 81; 5: 679-691.