Без симптоми - пикочен камък - все още лекувайте • общопрактикуващ лекар онлайн
Камъните в пикочните пътища са често срещани в Германия и се дължат главно на преяждането и липсата на движение. Семейният лекар също се сблъсква с такава находка, която обикновено се събира случайно като част от ултразвуково изследване. Но какво, ако пациентът не проявява никакви симптоми като болки в стомаха или гърба или колики? Ако все пак започнете терапия незабавно или, още по-добре, изчакайте?
Защо няма друг начин? След диагностицирането на малката чаша, която очевидно не предизвиква дискомфорт в горната част на корема, трябва да се организира урологична извънболнична помощ. Допълнителни диагностични и терапевтични последици трябва да се въвеждат само когато са наистина необходими (вж. Таблица 1).
До 30% от всички пациенти в урологични клиники се лекуват от проблем с пикочните камъни. Настоящо проучване на разпространението от САЩ, което изследва 121 110 пациенти от 2007 до 2010 г., успя да покаже повишено разпространение на камъни от 8,8% (мъже 10,6%, жени 7,1%) и по този начин следва тенденцията на настоящите проучвания. Хората с наднормено тегло показват честота на заболяването 11,2%, а тези с нормално тегло 6,1%. Това означава: Единадесета от хората получават уролитиаза.
В германските медицински практики - също поради почти неограничената наличност на диагностични ултразвукови устройства - се диагностицират все повече камъни в бъбреците, които досега не са причинили никакви субективни симптоми. Пикочният камък за „намиране на случайност“ е ежедневна практика. След като бъде поставена диагнозата, лекарят често започва първоначално диагностично действие, което не винаги е необходимо. Дали и кога терапията има смисъл, трябва да се решава за всеки отделен случай. Лекарят и пациентът трябва да координират това.
Обърнете внимание на страничните ефекти!
Уролозите са в добра позиция да използват широка гама от инструменти - екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL), мини-перкутанна нефролитолапаксия (мини-PCNL) или уретероскопия (URS) - за да елиминират и най-малкия камък от пикочните пътища. Макар и с относително малка инвазивност, но често с голям разход на време. Въпреки това трябва да се има предвид, че дори и най-малката намеса може да доведе до неприятни, понякога дори дългосрочни странични ефекти.
В допълнение към медицинския съмнителен характер на активния подход, съществува и въпросът за икономическата жизнеспособност на лечението на бъбречен камък, който не е показал никакви симптоми, докато не бъде открит. Въвеждането на системата DRG също имаше страничен ефект тук: с оглед доходите на клиниката сложните, технически взискателни процедури често влияят на решението за терапия.
Ясно дефинираната задача на лекуващия лекар е да прави разлика между симптоматични и несимптоматични камъни и, ако е посочено, да започне най-добрата терапия. Преувеличеният акционизъм и ориентацията към печалба не трябва да бъдат съвет.
В насоките за пикочните камъни S3 (AWMF № 043/025 от 2009 г.) - в допълнение към решението за вероятността от „спонтанна загуба“ на новооткрит камък в бъбреците - се споменават редица важни фактори, които помагат да се реши дали е необходима терапия (Маса 1). Симптомите, размерът на камъните, растежа и локализацията на камъните обикновено са решаващите фактори, които определят решението за или против терапията. В ежедневната практика обаче понякога е трудно да се определи точно, защото препоръките в литературата често се различават значително.
Критерии за терапия
Проспективно наше проучване, базирано на 104 пациенти с "спящи" чашечни камъни, имаше за цел да изясни кои критерии, в допълнение към типичните симптоми като болка, колики, хематурия и инфекции на пикочните пътища, допринасят за решение за терапия. Пациентите (57 мъже и 47 жени със средна възраст около 65 години) са наблюдавани средно 25 месеца. За да се оцени необходимостта от терапия, бяха използвани анамнеза, ултразвукови изследвания на пикочните органи, рентгенова диагностика (IV урограма), сцинтиграфия на бъбречна функция, включително секторен анализ, както и изследвания на урина и кръв. 28,8% от пациентите са с наднормено тегло, само 2,1% от жените и 35% от мъжете пият достатъчно течности (> 2 л/ден) дневно. Средният размер на камъните в бъбреците е 7,7 mm, най-честото място е групата на долната чашка (68,2%), 76 от 104 пациенти (61,5%) нямат патологични находки през периода на изследването. По този начин не е имало нужда от терапия при тези пациенти.
64,1% от пациентите са напълно без симптоми през периода на изследване. В 35,9% от бъбреците, носещи камъни, са открити рентгенови промени като деформации или образувания. Функцията на камъноносния бъбречен полюс е намалена при 36,6% от бъбреците, изследвани чрез сцинтиграфия. Може да се покаже статистически значима връзка между урографските и сцинтиграфските промени в бъбреците. Започна подходяща терапия при засегнатите пациенти (с намаляваща честота, ESWL, mini-PNL или URS). Интересното е, че не може да се намери ясна връзка между размера на камъните, инфекцията на пикочните пътища или хипертонията.
Резултатът: има камък в бъбреците без симптоми. Дали той заслужава това име може да се определи само чрез редовни прегледи, в идеалния случай в урологичната практика. Чрез вземането на правилното решение може да се избегне прекомерното лечение, което е неудобно за пациента, и да се спестят икономически ресурси. Профилактиката на всяко образуване на камъни в урината е важна. Лекарят трябва да обясни на пациента трите основни правила: достатъчно количество вода за пиене (> 2 л/ден), избягване на наднормено тегло и редовни упражнения.
Проучване на Агенцията за здравни изследвания и качество разглежда в MEDLINE® анализ полезността на рандомизирани контролирани проучвания, които изследват стратегии за предотвратяване на камъни в пикочните пътища. Те откриха общо 28 повече или по-малко различни стратегии, осем с препоръки за диета и 20 с лекарства. Коя от препоръките вече е осъществима?
Пациенти с калциево-оксалатни камъни, напр. Конкрементите, които се срещат най-често в района на Хемниц, например, успяха да намалят риска от камъни с повишено пиене. Въпреки това, намаленият прием на животински протеини и повече растителна храна сам по себе си не намалява риска от камъни в урината. Мъжете, които са консумирали много безалкохолни напитки, са успели да намалят риска от рецидив просто чрез намаляване на тези сладки напитки. Малкото животински протеини, високият дял на плодовете и зеленчуците и намаляването на съдържащите пурин храни дори повишават риска в сравнение с контролната група. Индивидуална препоръка за диета, която беше предписана въз основа на разширен анализ на серума и урината, имаше предимство пред емпирично препоръчаната диета. Доказаният най-прост тип профилактика на камъни е редовният и адекватен прием на течности. Добре известно е, че това среща препятствия в ежедневната практика. Липсата на „съобразяване с пациентите“ обикновено е обяснението.
Заключение
Няма общи показания за лечение на безсимптомни камъни в бъбреците. Като част от компетентното, редовно урологично наблюдение, трябва да се обърне специално внимание на инфекциите на пикочните пътища, бъбречната дисфункция и нарушенията на пикочните пътища, растежа на камъни, хематурия и субективните симптоми на пациента като болка и колики и съответният пациент трябва да получи подходящата терапия. Поради това младите главни лекари не бива да използват предимно възможните си предпочитания към ендоскопски дейности или състоянието на доходите на урологичното отделение (вж. Таблица 2) като мярка за решението си за терапия.