Белодробна лобектомия Медицински процедури
Белодробна лобектомия представляват хирургична резекция на белодробен лоб. Десният бял дроб има три дяла: горен, среден и долен, докато десният бял дроб има два дяла, горен и долен. Лобовете от своя страна са съставени от белодробен сегмент.
Както белодробната лобектомия, така и пнеумектомията (резекция на цял бял дроб) са посочено с цел лечение на различните заболявания, при които е най-често рак на белия дроб, последван от бронхиектазии, доброкачествени белодробни възли, туберкулоза и гнойни белодробни лезии (абсцеси). За съжаление много пациенти с този тип заболяване имат или хронична обструктивна белодробна болест, или белодробен емфизем, с намален жизнено капацитет. Следователно, в случай на глухи пациенти, се нарича по-малко радикална процедура сегментектомия (резекция на белодробен сегмент), което се практикува и в случай на рак на белия дроб в първия етап на еволюция.
Могат да се извършат както сегментектомия, така и белодробни резекции видео-асистирана торакоскопия или чрез торакотомия. Първият вариант е много по-малко инвазивен, времето за хоспитализация е съкратено, по-малко болезнено е постоперативно и възстановяването е по-кратко, отколкото в случая на торакотомия (традиционна техника). Следователно, както в случай на белодробна сегментектомия, така и в случай на белодробна лобектомия, е показана интервенцията чрез видео-асистирана торакоскопия.
Предоперативна оценка
Кардиологична оценка
Оценка на дихателната функция
спирометрия това е задължително изследване за всеки пациент, който ще се подложи на белодробна операция. Той е неинвазивен, евтин и относително прост. Най-използваният спирометричен параметър е FEV (максимален принудителен обем на издишване през първата секунда на издишване), защото е възпроизводим.
Независим предиктор за заболеваемост и смъртност след белодробни резекции е алвеоло-капилярна дифузия която измерва белодробна дифузионна способност. Стойността му отразява налична алвеоларна заместваща повърхност и белодробен капилярен обем на разположение за обмен на газ. Съкращението в бюлетина за анализ е DLCO.
Насоките обаче не препоръчват измерване на DLco, ако FEV1 е по-голям от 80% от предвидената стойност, ако пациентите не са симптоматични (нямат диспнея) или ако нямат дифузно интерстициално радиологично увреждане.
Тестове за усилие
Друг тест, но много труден за стандартизиране е тест за изкачване на стълби, може да се използва след изчисляване на височината на пода и скоростта на изкачване на стълби. Височина над 22 метра от пода и скорост над 15 метра/минута са свързани с добър VO2peak, по-голям от 15 ml/min/kg.
Анализ на дихателните газове
Насищане с кислород по-малко от 90% в покой или по време на натоварване или хиперкапния като се има предвид кръвното налягане на въглеродния диоксид по-високо от 45 mmHg доказва състояние на хипоксемия (недостатъчна оксигенация на тъканите) и значителната десатурация по време на натоварване (намаляване на кислородното насищане с повече от 4 процентни пункта в сравнение със стойността на кислородното насищане в покой) е рисков фактор за следоперативни усложнения.
Модификация на стойностите на следоперативните параметри
След резекция на белия дроб, функцията на белите дробове и капацитетът за упражнения се очаква да намалеят значително. Възстановяването на белодробната функция след лобектомия се извършва постепенно в продължение на няколко месеца следоперативно и 3-6 месеца след резекцията предварително изчислените функционални параметри (FEV1, DLco, VO2peak) достигат стойността на 85-95% от първоначалната стойност. Колкото по-голяма част от белия дроб се резецира, толкова по-трудно се възстановява и с по-малък процент, така че след пневмектомия функционалната загуба е много по-голяма и по-стабилна във времето.
Капацитетът на усилието се възстановява по-добре от белодробната функция, до голяма степен благодарение на компенсаторния капацитет на сърдечно-съдовата система и увеличената екстракция на кислород в тъканите.
В допълнение към ниските стойности при стандартизирани тестове и многото сърдечно-съдови съпътстващи заболявания, белодробната лобектомия (включително сегментектомия и пневмектомия) е противопоказана в следните случаи: коагулопатии, дифузна белодробна болест (фиброза), множество двустранни метастази, инфекция на кожата в областта, където трябва да се направи разрезът.
Класическа лобектомия
Пациентът е настанен в легнал отстрани, легнал на здравата страна. След анестезия и интубация на пациента, кожата около областта, която трябва да бъде разрязана, ще бъде почистена с антисептичен разтвор. Ще бъде направен разрез на кожата, съответстващ на нивото на лоба, който трябва да бъде изрязан (Торакотомия), разрез който тя ще се простира от под ръката на пациента до задния гръден кош. След като се видят ребрата, a далеч от ребрата да създаде пространство и да може да изследва интересуващия се белодробен лоб. Кръвоносните съдове и бронхите, които осигуряват изрязването на лоба, ще бъдат лигирани с неразбираеми конци. Изрязването на белодробния лоб започва да улеснява максимално акциз и част от реброто или реброто за да спечелят място и стриктно изследване на раната. След изрязване, a дренажна тръба на останалата кухина.
Торакоскопска лобектомия
Той обаче има същите показания като лобектомия чрез торакотомия В случай на бронхопулмонален рак, той може да се използва само когато туморът е в стадий I. Предишна гръдна хирургия, отсъствие на белодробни цепнатини, хиларна и/или доброкачествена медиастинална лимфаденопатия не са хирургични противопоказания за торакоскопия. Броят на троакарите, които се вкарват в сандъка, варира между 2 и 4 плюс разреза за достъп до камерата. Позицията на троакарите не е стандартна, в зависимост от местоположението на лезията и вида на процедурата.
Ще започне с поставяне на 5 mm троакар за ендоскопската камера през разрез, разположен на средната аксиларна линия на нивото на междуребреното пространство 8. Ако се извърши превъзходна лобектомия, този троакар ще бъде вкаран по-рано, по средата между предната аксиларна линия и средната аксиларна линия за по-добър изглед на частта на белодробния хилум. Чрез въвеждането на този троакар е разрешено навлизане на въздух в плевралната кухина, което определя колапс на белия дроб в хилума и формиране на работна стая. Ще го направи огледайте плевралната кухина за да се открият възможни вторични определяния и/или плеврални сраствания и се прави опит за идентифициране на белодробната лезия. Те ще бъдат въведени по-късно 2 троакара, на разстояние 10-12 мм един от друг, първият е разположен отпред под нивото на долния ръб на гръдния кош и задния в посока, която продължава голямата цепнатина. Ще бъде практикувано да се вмъкнат тези портове, така че да се позволи a оптимална триангулация.
Хирургичната процедура сега е подобна на тази, извършена при класическа лобектомия.
Усложнения на белодробната лобектомия
Има три основни усложнения, които могат да възникнат по време на операцията а именно: масивен кръвоизлив поради увреждане на белодробната артерия или нейните клонове, сърдечни аритмии и поява на контралатерален пневмоторакс (въздух между двата плеврални листа).
Най-честите следоперативни усложнения са следните: кръвоизлив на нивото на линията на гръдния шев или на нивото на лигиране на кръвоносен съд. Задължително е да се извърши ефективна хемостаза преди затваряне на хирургичната рана, за да се избегне това усложнение.
Остатъчен емфизем (въздушен мехур, който се развива интрапаренхимно чрез разкъсване на интералвеоларните пространства) може да продължи постоперативно и да причини плеврална инфекция. За лечение на това усложнение може да се наложи някои пациенти да запълнят кухината с мускулна маса, за да затворят остатъчното въздушно пространство и дренажа.
Дихателна недостатъчност това не е пряко усложнение на операцията, но се случва с течение на времето при пациенти, които имат по-ниски стойности при дихателни тестове. Остър миокарден инфаркт и сърдечни аритмии са сърдечно-съдови усложнения, които могат да възникнат и постоперативно.
Фактори, които повишават риска от следоперативни усложнения, са: напреднала възраст на пациента, исхемична коронарна болест на сърцето, хронична обструктивна белодробна болест, астма, спешност на хирургичната процедура, обширна резекция на белодробна тъкан, имуносупресия/имуносупресия, болезнено затлъстяване, интраоперативен кръвоизлив, удължаване и кръвоизлив пушене.
Следоперативно наблюдение и проследяване
Дръжте пациента на механична вентилация, ако съществува риск от дихателна недостатъчност. Трябва да се следи кръвно налягане и газове както и парциално налягане на кислород и въглероден диоксид. Вентилацията върху маската или носната канюла ще продължи, след като пациентът е тръбен. Лечение с аналгетици като има предвид, че поради болката, причинена от гръдния разрез, пациентът ограничава дишането си, благоприятствайки натрупването на секрети на нивото на белодробната основа.
Продължителността на хоспитализацията след торакотомия варира между 3 и 5 дни още по-кратък, ако пациентът е бил опериран чрез видео-асистирана торакотомия. Пациентът ще получи орална аналгетична терапия у дома в продължение на няколко седмици следоперативно. Контролът ще се извърши в 1-2 седмици след разреждане, когато проводниците са отстранени. Ще се направи рентгенова снимка на белия дроб, за да се открие възможен плеврит или пневмоторакс. Препоръчва се физиотерапия защото помага да се подобри способността за усилие.