Белодробна емболия - етиопатогенеза, клинична картина, изследвания и лечение
Белодробна емболия се състои в острото запушване на един или повече клонове на белодробните артерии. Това е потенциално фатално клинично състояние в острата фаза, особено в първите часове след производството. Произходът на тромба е най-често в дълбоката венозна система на долните крайници или таза. Емболите обаче могат да бъдат и нетромботични: мазни, газообразни, с околоплодна течност, тумори, септични, чужди тела. Това е най-тежката форма на дълбока венозна тромбоза. Повторната поява на белодробна емболия и смърт може да бъде предотвратена чрез правилна диагноза и подходяща терапия.
Белодробната тромбоемболия може да бъде остра, когато емболът е разположен централно в съдовия лумен и запушеният съд изглежда ампутиран или може да бъде хроничен, ако емболът е ексцентричен, покрива съдовата стена, намалява артериалния диаметър с повече от 50% или тромбът е реканализиран.
Етиопатогенеза при белодробна емболия:
Белодробната тромбоемболия възниква като следствие от взаимодействието между свързаните с пациента рискови фактори - обикновено постоянни - и ситуационните рискови фактори - обикновено временни.
- Силни рискови фактори:
- Фрактури на долните крайници
- Хоспитализация за сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене (през последните 3 месеца)
- Хип или колянна протеза
- Основна травма
- Миокарден инфаркт (през последните 3 месеца)
- Венозна тромбоемболия при предшестващите
- Травми на гръбначния мозък
- Умерени рискови фактори:
- Артроскопия на коляното
- Автоимунни заболявания
- Преливане на кръв
- Централни венозни катетри
- химиотерапия
- Агенти, които стимулират еритропоезата
- Заместваща хормонална терапия
- Оплождане ин витро
- Инфекции (пневмония, инфекции на пикочните пътища, ХИВ)
- Колониални възпалителни заболявания
- Новообразувания (повишен риск от метастатичен рак)
- Орални контрацептиви
- Инсулт с парализа
- Следродилен период
- Повърхностна венозна тромбоза
- тромбофилия
- Слаби рискови фактори:
- Почивка в леглото ˃ 3 дни
- Захарен диабет
- Хипертония
- Обездвижване поради положение (продължителни пътувания с кола или самолет)
- Старост
- затлъстяване
Клинични прояви при белодробна емболия
- Диспнеята внезапно е в покой или при усилие
- Плевритна болка (субамарно гръдно убождане с фиксирана точка, което се усилва от дихателни движения и кашлица)
- Значителна болка в гърдите
- Кашлица
- хемоптиза
- Пред синкоп или синкоп
- хрипове
- Болка в долния крайник или увеличаване на обема
- Клинични признаци:
- тахипнея
- Цианоза
- тахикардия
- Галопиране на дясната камера
- Акцентиране на компонент P2 до Z2
- Плеврален излив
- Признаци на дълбока венозна тромбоза на долния или горния крайник
- Ягненни тургор
- Треска
- Хипотония
- шок
Изследвания, използвани при диагностицирането на белодробна емболия
Лабораторни изследвания: левкоцитоза, повишена ESR, LDH, AST и билирубин, повишен серумен креатинин и намалена гломерулна филтрация.
Артериална газометрия: хипоксия, повишен алвеоло-артериален градиент за O2, респираторна алкалоза и хипокапния. Тропонинът има ниска диагностична стойност, стойността се увеличава до 30-50%.
D-димерите са чувствителни, но неспецифични.
EKG, като най-честата е синусалната тахикардия и промяната на ST-T сегмента. Аномалиите на EKG, свързани с неблагоприятна прогноза, са: аритмии, предсърдно мъждене, брадикардия, новоразвита BRD, наличие на q вълни в долните отвеждания II, III и avF.
Белодробна рентгенография: може да е нормално.
Рентгенологични признаци: ателектаза или аномалии на белодробния паренхим, плеврален излив, кардиомегалия, знак на Вестермарк (рязко спиране на белодробната васкуларизация с дистална хипоперфузия) и гърбица на Хамптън (непрозрачност в периферията със заоблен връх и плеврална основа).
Белодробната ангиография чрез компютърна томография може да разкрие тромби в сегментните клонове на белодробните артерии или близо до тях.
Вентилационна сцинтиграфия на белите дробове - относително ниска специфичност.
Белодробна ангиография - метод, заменен с КТ ангиография.
Магнитно-резонансна ангиография - използва се рядко.
Ехокардиографията не може да изключи белодробна емболия.
1. Хемодинамична и дихателна подкрепа;
- парентерална антикоагулация (Фондапаринукс, нефракциониран хепарин);
- антагонисти на витамин К (варфарин, флунидион);
- много орален антикоагулант (Dabigatran, Rivaroxaban):
- Тромболитично лечение (стрептокиназа)
- Хирургична емболектомия
- Лечение с перкутанна интервенция, насочено от краката
- Венозни филтри.
Библиография:
- Харисън, Наръчник по медицина, 18-то издание, Всички издателство, 2014.
- Марк Х. Биърс, Робърт С. Портър, Ръководство за диагностика и лечение на Merck, 18-то издание, All Publishing, 2012.
- Компендиум от медицински хирургически специалности, том 1, Виктор Стойка, Виорел Скрипкариу, Медицинско издателство, 2016 г.