Бъбречна туберкулоза и аденокарцином на бъбреците подвеждаща асоциация Urofrance
В развитите страни урогениталната туберкулоза е станала рядкост и засяга имуносупресирани пациенти или имигрантско население с нисък социално-икономически статус [7]. Бъбречната локализация на туберкулозата е следствие от хематогенно разпространение на микобактерията от белодробен фокус [6]. Откриването на бъбречни туберкулозни лезии при пациент без известна анамнеза за първична инфекция е изключително. Отчитаме случая на пациент, опериран от бъбречен тумор, при който туберкулозни лезии са разкрити чрез хистологично изследване на тумора.
Наблюдение
Г-н М., на 71 години, от алжирски произход, консултиран за изолирани обструктивни нарушения на изпразването, без хематурия или влошаване на общото състояние. В историята му е имало неинсулинозависим диабет и смесена пневмокониоза от излагане на азбест, силициев диоксид и въглен. Нямаше представа за стара противотуберкулозна ваксинация, нито за първична инфекция. Изследването на лумбалните ямки и дигиталното ректално изследване бяха незабележими. Везико-простатичен и бъбречен ултразвук разкрива наличието на 3 см тъканен тумор върху изпъкналостта на левия бъбрек. При компютърна томография тази лезия беше изодензирана (Фигура 1) и засилена след инжектиране на контрастен продукт (Фигура 2); не е имало аномалия на останалата част от паренхима или отделителния тракт.
| Фигура 1: Компютърна томография поява на тумора преди инжектиране на контрастен продукт. |
 |
| Фигура 2: Компютърна томография на тумора след инжектиране на контрастен продукт. |
Извършена е частична нефректомия чрез лумботомия. Макроскопски лезията е с хомогенен бежов цвят; не беше трудно за палпация, но ронлив. Останалата част от бъбречния паренхим беше нормална. Екстренното изследване не показа злокачествени клетки, но разкри наличието на дифузни гигантоцелуларни грануломи, предполагащи бъбречна туберкулоза (Фигура 3).
| Фигура 3: Едновременно изследване на тумора: грануломатозна реакция флориден туберкулоид, маскиращ аденокарциноматозната пролиферация (HES х 100). |
Оперативните последици бяха прости. Окончателното хистологично изследване потвърди диагнозата за съмнение за рак чрез образна диагностика. Това беше конвенционален аденокарцином на Führman от степен 1 на клетките. Туморът е преработен от множество казео-фоликуларни туберкулоидни грануломи (Фигура 4).
| Фигура 4: Окончателно хистологично изследване: Führman степен 1 ясноклетъчен аденокарцином, свързан с туберкулоидни фоликули (HES x 100). |
Въпреки негативността на петното на Ziehl, флоридният характер на лезиите отразява текущата или скорошна инфекция. Границите на ексцизия бяха далеч от карциноматозната пролиферация и съдържаха някои епителиоидни и гигантоцелуларни грануломи. Събраната надбъбречна мазнина е без хистологични аномалии.
Тестът за бацили на Кох, извършен върху урината и в храчките след операцията, е отрицателен. Рентгенография на гръден кош показва белодробни инфилтрати, свързани с пневмокониоза, но няма данни за туберкулоза.
По принцип антитуберкулозното лечение чрез квадритерапия (Rifadine®, Rimifon®, Ethambutol® и Pirilene,) е започнало за 2 месеца и последвано от двойна терапия (Rifadine® и Rimifon®) в продължение на 4 месеца.
Дискусия
От края на 80-те години честотата на туберкулозата се е увеличила в САЩ и Западна Европа, след като болестта е била практически унищожена от ваксината BCG. Три основни фактора обясняват тази рекурсивност: имуносупресия, свързана с вируса на СПИН, потока от имигранти, живеещи в общности, и появата на бактериални щамове, устойчиви на обичайното лечение [7].
Засягането на бъбреците се среща в 8-10% от случаите на първична туберкулозна инфекция [6]. Бъбречната туберкулоза е двустранна болест, която засяга предимно млади мъже [9]. Най-честите симптоми са хематурия и болки в кръста. В краен случай болестта прогресира в краен стадий на бъбречна недостатъчност чрез фиброза на бъбречния паренхим и/или хидронефроза [6]. Въпреки съществуването на напреднали лезии, бъбречната биопсия често не е полезна; след това само нефректомия позволява диагнозата [1]. Нефректомията е особено полезна в случаи на нефункциониращи бъбреци за предотвратяване на тежък сепсис и за контрол на артериална хипертония, рефрактерна на антихипертензивни лекарства [5].